(DGR FVG n. 3235, 29 novembre 2004)
PROGETTO OBIETTIVO MATERNO-INFANTILE E DELL'ETA' EVOLUTIVA
5. L'ASSISTENZA A LIVELLO DI DISTRETTO SANITARIO E DI AMBITO SOCIALE (I LIVELLO)
5.1. Assetto istituzionale e modalità di integrazione
Il Distretto è responsabile della tutela della salute dei minori, sia sotto il profilo strettamente biologico, sia sotto quello psico-sociale e psico-relazionale. Similmente il Distretto è altresì responsabile del sostegno alle funzioni genitoriali e alla procreazione responsabile. Il Distretto esercita tale responsabilità attraverso l'articolazione dei propri servizi/funzioni (ad es. Consultorio familiare, Équipe multidisciplinare, pediatri di libera scelta, medici di medicina generale, neuropsichiatria infantile, riabilitazione, servizi per il disagio) sia in quanto sede e garante dei processi di integrazione degli interventi e delle attività socio sanitarie.
Il Comune è l'Ente responsabile della tutela dei minori, intesa come promozione del benessere e supporto dei compiti di sviluppo, come assistenza, come vigilanza e protezione. Il Comune esercita tale responsabilità in forma associata nell'ambito sociale, e prevede un'offerta di servizi educativi, ricreativi e socio assistenziali a supporto delle funzioni genitoriali, rivolti alla totalità della popolazione minorile ed in particolare ai minori in situazioni di disagio.
Il Distretto e i Comuni dell'ambito sociale adottano il metodo della pianificazione integrata dei servizi e degli interventi nelle aree indicate nel presente progetto obiettivo e, più in generale, nelle attività che richiedono integrazione istituzionale e comunitaria, organizzativo-gestionale e professionale, attraverso:
– i Piani di zona e i Programmi delle attività territoriali, ai sensi della legge regionale 23/2004;
– protocolli operativi integrati oppure accordi su specifici temi;
– azioni formative e di comunicazione sociale;
– punti unici di accesso per la domanda complessa ed Équipe multidisciplinari integrate.
5.2. Servizi distrettuali
Nell'ambito del generale ripensamento richiesto alla dimensione distrettuale per rispondere ai bisogni di salute dei propri cittadini, le azioni specifiche volte al suo riposizionamento rispetto all'utenza materno-infantile attengono, oltre agli interventi di prevenzione primaria di cui al capitolo precedente, al potenziamento dell'assistenza pediatrica, alla riorganizzazione dei Consultori familiari, dell'Équipe multidisciplinare per l'handicap e della funzione di neuropsichiatria infantile, nonché alla definizione di progettualità integrate su bambini ed adolescenti di concerto con l'ambito sociale.
5.2.1. Area sanitaria
• Pediatria di libera scelta (P.L.S.)
La Regione persegue una linea di lungo periodo, da realizzarsi con accordi regionali e aziendali, all'interno dei vincoli normativi e contrattuali nazionali, finalizzata a:
1) garantire la presa in carico del neonato da parte del P.L.S. (obiettivo finale è che alla dimissione del neonato dall'ospedale sia già avvenuta l'assegnazione del P.L.S.);
2) garantire il mantenimento della presa in carico del bambino da parte del pediatra (0-6 anni);
3) garantire il proseguimento della presa in carico dell'adolescente (7-14 anni) da parte del pediatra solo in subordine all'avvenuta realizzazione dei punti a) e b);
4) mantenere il massimale entro la soglia contrattuale del numero di assistiti, adeguando conseguentemente il numero dei PLS, al fine di garantire al bambino anche una qualificata assistenza domiciliare; potranno essere attuate modifiche delle zone aziendali e/o regionali;
5) favorire l'associazionismo dei P.L.S. in modo da garantire anche la contattabilità nell'orario diurno 8-20; sviluppare la medicina di gruppo individuando adeguati presupposti, modalità ed incentivi, in particolare potranno essere sviluppate le Équipe territoriali miste, formate da P.L.S., M.M.G. e Medici di continuità assistenziale;
6) favorire l'integrazione P.L.S., pediatri ospedalieri in modo da ridurre gli accessi ai pronto soccorso e la ospedalizzazione del bambino, anche mediante l'emanazione di Linee guida specifiche sull'utilizzo delle prestazioni di P.S.;
7) favorire l'integrazione del P.L.S. nei programmi di attività distrettuali, con priorità per il prossimo triennio per le attività di prevenzione e di integrazione socio-sanitaria indicate dal presente Progetto obiettivo;
8) favorire la presenza del P.L.S. all'interno delle Équipe multidisciplinari per l'handicap per la formulazione e l'attuazione del progetto di vita del proprio assistito.
In ogni caso le Aziende per i servizi sanitari devono individuare percorsi assistenziali che garantiscano l'assistenza al neonato nell'attesa della presa in carico diretta da parte del P.L.S.
• Neuro psichiatria infantile (N.P.I.)
La funzione di primo livello della N.P.I. che si esplica a livello distrettuale è rappresentata dal momento d'integrazione con le diverse componenti sanitarie, ai fini della valutazione delle condizioni di salute di bambini e adolescenti, della definizione diagnostica, della cura e della riabilitazione dei disturbi neurologici, neuropsicologici e psichiatrici in età evolutiva, nonché d'integrazione tra queste componenti e l'Ambito socio assistenziale e il mondo dell'educazione e della formazione.
Per i casi che, in funzione del bisogno, non presentano una complessità tale da richiedere l'attivazione dell'E.M.H. ed è richiesta una competenza monospecialistica, il servizio di N.P.I. prende in carico direttamente il bambino o adolescente e la sua famiglia.
Per i casi che presentano una complessità tale da richiedere l'attivazione dell'E.M.H., tale èquipe è responsabile della presa in carico del bambino o adolescente e della sua famiglia ed il coinvolgimento delle figure professionali è proporzionale al bisogno.
Quando gli utenti del servizio di N.P.I. raggiungono la maggiore età e necessitano ancora di risposte a bisogni di carattere sanitario, deve essere garantita la continuità di cure attivando la presa in carico dei servizi appropriati. Fino all'effettiva presa in carico degli utenti da parte dei nuovi servizi, resta responsabile il servizio che ha seguito il caso in precedenza.
5.2.2. Area socio-sanitaria
• Consultorio familiare
Il Consultorio familiare è unità operativa del Distretto per attuare gli interventi previsti dalle normative vigenti (legge 405/1975, legge 194/1978, legge regionale 81/1978, D.M. 24 aprile 2000). La sua organizzazione va rivista e potenziata per garantire adeguatamente le prestazioni e le attività già previste dalla D.G.R. 3412/1995.
Il Consultorio familiare, nella sua strutturazione, anche fisico-spaziale, deve garantire quattro ambiti di attività:
– area ostetrica;
– area ginecologica;
– area pediatrica;
– area psico-sociale.
L'organizzazione deve garantire in particolare:
– l'accessibilità e la fruibilità diretta da parte dell'utenza;
– la stabilità della dotazione organica dell'Équipe;
– il lavoro d'Équipe;
– il superamento dell'ottica di tipo prestazionale- ambulatoriale e l'inserimento nella rete dei servizi.
In termini generali il Consultorio familiare ha il compito di supportare le donne e gli uomini rispetto alla scelta consapevole di maternità e paternità, alle relazioni di coppia e alle difficoltà familiari, nonché progettando interventi ad hoc rispetto alle fasi ed alle diverse situazioni:
– la scelta della maternità/paternità (naturale e adottiva);
– la nascita e i primi mesi di vita del bambino;
– l'adolescenza;
– la tutela dei minori attraverso il sostegno della genitorialità e delle risorse familiari allargate, nonché l'intervento nei confronti di patologie relazionali che conducono a situazioni di abuso e maltrattamento dei minori per la loro eventuale recuperabilità.
Sarà poi compito del Consultorio mettersi in relazione con gli altri servizi ed in particolare con:
– l'Équipe multidisciplinare per l'handicap, il servizio di neuropsichiatria, i Servizi Sociali dei Comuni per i casi di nuclei familiari a rischio;
– i punti nascita per la presa in carico precoce delle situazioni di disagio psicosociale e per garantire la continuità assistenziale della coppia mamma-bambino.
Infine il Consultorio deve svolgere un'attività di proiezione sul territorio, in particolare nelle scuole, nelle comunità di tipo familiare, nelle famiglie affidatarie e nei centri di aggregazione, privilegiando un intervento «attivo» sulla prevenzione e sulla realizzazione di specifici obiettivi di salute.
• Équipe multidisciplinare per l'handicap
Tenuto conto delle specifiche e differenti esigenze territoriali ed istituzionali, l'organizzazione distrettuale dei servizi, dovrà comunque garantire in forma unitaria, attraverso l'Équipe multidisciplinare per l'handicap (di cui è parte integrante il neuropsichiatra), la definizione della diagnosi eziopatologica e della diagnosi funzionale, ovvero l'individuazione delle cause della patologia alla valutazione delle conseguenze funzionali e l'individuazione delle capacità adattive, per consentire la presa in carico globale del bambino e la formulazione di un progetto di vita.
L'Équipe multidisciplinare per l'handicap prende in carico i bambini o adolescenti e le loro famiglie nei casi che presentano un bisogno riabilitativo complesso.
Il bisogno riabilitativo si definisce complesso quando la condizione di salute alterata limita l'autonomia delle persone in più livelli di partecipazione, ha indici prognostici non sempre definibili e richiede contestualmente un grado elevato di intensità, frequenza e durata dell'intervento riabilitativo. In riferimento alle modalità operative per soddisfare il bisogno riabilitativo del soggetto si può distinguere una condizione di complessità definita dall'interessamento di più apparati, organi o Distretti.
In particolare il coinvolgimento di più professionisti della riabilitazione si realizza solo in presenza di bisogni complessi e di norma non è necessario per il soddisfacimento di bisogni semplici.
Il bisogno riabilitativo si definisce semplice quando la condizione di salute alterata limita l'autonomia delle persone per un livello di partecipazione, ha degli indici prognostici positivi e definibili sia da un punto di vista qualitativo che temporale, e richiede interventi riabilitativi standardizzabili, programmabili e ripetitivi. Il Progetto di vita è l'insieme di proposizioni, elaborate con gli interessati o genitori, nell'Équipe per l'handicap, che comprende il progetto riabilitativo armonizzato con gli altri interventi finalizzati al raggiungimento dell'autonomia e miglior qualità della vita possibili nei vari contesti.
Il progetto di vita è soggetto a verifica periodica ed accompagna il bambino o adolescente nel passaggio all'età adulta.
L'Équipe dell'handicap dovrà pertanto garantire:
– la presa in carico del bambino e dell'adolescente con bisogni riabilitativi di tipo complesso correlati alla disabilità fisica, psichica o sensoriale;
– la presa in carico precoce del bambino con disabilità neuromotorie, psichiche e con gravi problematiche socio-ambientali e/o familiari;
e dovrà quindi assicurare:
– l'accessibilità e la fruibilità diretta da parte dell'utenza;
– le prestazioni specialistiche psicologiche, neurologiche, riabilitative e psichiatriche, erogate dai professionisti della rete dei servizi distrettuali o di altre agenzie riabilitative presenti nel territorio regionale.
• Servizio socio-psico-pedagogico sloveno
Il Servizio socio-psico-pedagogico sloveno istituito presso l'Azienda per i servizi sanitari n. 1 «Triestina» è un servizio di area vasta isontino-giuliana. Il servizio, opportunamente potenziato, dovrà svolgere inoltre attività di consulenza per l'utenza della Provincia di Udine tramite accordi interaziendali con l'Azienda per i servizi sanitari n. 4.
• Risposta al bisogno dei bambini e adolescenti appartenenti alla cosiddetta «area grigia»
Il Distretto, mediante l'insieme dei propri servizi e professionalità (Équipe dell'handicap, neuro psichiatria infantile, Consultorio familiare, psicologi,….), dovrà individuare dei protocolli operativi al fine di garantire:
– la presa in carico del bambino e dell'adolescente portatore di problemi psicologici e psico-sociali;
– la presa in carico tempestiva del bambino con disabilità neuromotorie, psichiche e con gravi problematiche socio-ambientali e/o familiari;
– la presa in carico dell'adolescente con patologia di salute mentale.
Il Distretto/Ambito dovrà quindi assicurare:
– la disponibilità di una struttura di accoglienza diurna e/o notturna a valenza terapeutico-educativa, finalizzata anche all'intervento sulla crisi dell'adolescente;
– il coinvolgimento dell'assistente sociale del Comune di residenza del bambino/adolescente;
– l'approccio transprofessionale nel trattamento del bambino/adolescente;
– la continuità dei servizi, delle prestazioni e dei programmi sia in senso orizzontale (tra servizi) che longitudinale (al passaggio di età). In particolare, per quanto concerne gli adolescenti con problematiche di salute mentale occorrerà garantire un'adeguata relazione con il Dipartimento di salute mentale, anche ai fini dell'eventuale presa in carico degli stessi in età adulta.
5.3. Servizi Sociali
In ogni ambito socio-assistenziale, all'interno del Servizio Sociale dei Comuni, con particolare riferimento all'articolo 22, comma 2, lettera c), commi 3 e 4 della legge 328/2000, nonché all'obiettivo n. 2 del Piano nazionale degli interventi e dei Servizi Sociali, dovranno essere garantiti:
– un Servizio Sociale professionale specifico per l'età evolutiva (0-18) ed in particolare per la tutela;
– un pronto intervento sociale per le situazioni di emergenza;
– un servizio di sostegno socio-educativo e socio-assistenziale territoriale e domiciliare;
– almeno una comunità di tipo familiare (legge 149/2001, articolo 2, commi 2 e 4; D.P.C.M. n. 308/2001);
– un «Progetto affidi», integrato con l'attività dei consultori familiari.
5.4. Progettualità integrate socio-sanitarie su bambini e adolescenti
I Comuni, compresi negli ambiti territoriali socio-assistenziali, e le Aziende per i servizi sanitari devono adottare il metodo della pianificazione degli interventi e dei servizi integrati per affrontare le aree indicate quali prioritarie: promozione della salute in adolescenza, accoglienza ed inserimento dell'adolescente straniero non accompagnato, tutela del bambino e dell'adolescente nel nucleo familiare a rischio o fuori dalla famiglia, prevenzione e tutela dei bambini e degli adolescenti in situazione di abuso e maltrattamento; tutela dei bambini e degli adolescenti con importanti problemi psico-relazionali o psichiatrici, tutela dei bambini e degli adolescenti con disabilità fisica, psichica e sensoriale.
Le Aziende per i servizi sanitari ed i Comuni, in occasione dell'attuazione della legge 285/1997, hanno già sperimentato modalità integrate di intervento su temi specifici relativi all'infanzia ed all'adolescenza, affrontando in taluni casi anche le tematiche su esposte.
Per completare e affrontare con maggiore incisività le criticità evidenziate e per realizzare gli obiettivi del presente Progetto obiettivo è necessario che i Distretti e gli Ambiti predispongano, in sede di programmazione territoriale ai sensi della legge regionale 23/2004, strutturino modalità organizzative formalizzate e permanenti di lavoro comune sull'area dell'età evolutiva. Tali progetti dovranno integrare i Piani per l'infanzia ex lege 285/1997 e collegarsi organicamente con gli eventuali altri accordi o protocolli in atto.
Le criticità in precedenza riportate suggeriscono di considerare l'avvio di alcune azioni nei confronti dell'età adolescenziale, finalizzate a ridurre la mortalità per incidenti e la morbosità derivante da comportamenti a rischio, relativi soprattutto ai problemi della sfera sessuale e riproduttiva e all'abuso di sostanze. Questo è conseguibile migliorando nel suo complesso l'accessibilità e la fruizione appropriata dei servizi dedicati a questa età, individuabili soprattutto nei consultori familiari (con spazi specifici separati dalla restante attività) e nei medici di famiglia (P.L.S. e M.M.G.). Si sono infatti dimostrate poco efficaci le iniziative di prevenzione limitate al piano educativo-informativo.
5.4.1. Tutela dei bambini e degli adolescenti in situazione di abuso e maltrattamento
Vengono individuati quali servizi di riferimento per la funzione di tutela nei confronti dei minori oggetto di abuso e maltrattamento il Servizio sociale dei Comuni, i Consultori familiari, il Servizio di psicologia o neuropsichiatria per l'età evolutiva distrettuali, in collegamento funzionale con le altre competenze presenti sul territorio (unità operative ospedaliere, P.L.S., ecc.) nonché con gli organi giudiziari competenti.
I tre servizi referenti, operando attraverso protocolli operativi, devono garantire, in forma integrata, gli interventi di prevenzione del fenomeno e l'intero processo di presa in carico della situazioni in ogni sua fase:
• rilevazione dei casi, attraverso la consulenza a tutti i servizi del territorio (sociali, sanitari, scolastici, educativi) per un'intercettazione precoce, la formulazione di una prima valutazione psico-sociale, la segnalazione agli organi giudiziari competenti, l'attivazione di interventi urgenti e provvisori di protezione del minore;
• valutazione, su mandato dell'Autorità giudiziaria, attraverso una diagnosi psico-sociale (e se del caso medico- psico-sociale) e, in presenza di abusi intrafamiliari, sulle relazioni familiari e sul danno subito dal bambino e espressione di parere prognostico sulle possibilità di recupero della famiglia;
• trattamento, su mandato dell'Autorità giudiziaria, attraverso, in caso di prognosi positiva, un programma di recupero a valenza sociale, educativa, e terapeutica del minore e dei responsabili dei delitti (in particolare nelle situazioni di abuso e maltrattamento intrafamiliari) o, in caso di prognosi negativa, di un programma alternativo e di accompagnamento al distacco per il bambino;
• protezione del minore attraverso la messa in atto di tutti gli interventi atti a controllare, sostenere e proteggere il minore nelle fasi di rilevazione, valutazione e trattamento.
A supporto di una piena realizzazione delle fasi è indispensabile attivare corsi di formazione per sviluppare le capacità di ascolto, di rilevazione precoce, nonché la capacità diagnostica e terapeutica degli operatori dedicati a livello medico, psicologico e sociale e di lavoro multiprofessionale per progetti.
5.4.2. Tutela dei bambini e degli adolescenti in situazione di disagio psicologico e/o psico-sociale
È necessario garantire alla suddetta utenza un intervento integrato di diverse professionalità: neuropsichiatra infantile, psicologo dell'età evolutiva, terapisti, educatori, assistenti sociali. Tali professionalità dovrebbero operare in stretta vicinanza con le strutture e gli operatori dell'area pediatrica e la rete dei servizi socio-assistenziali e educativi, ai fini di:
• assicurare la presa in carico dei bambini e degli adolescenti, garantendo adeguati trattamenti;
• assicurare, in particolare agli adolescenti, adeguati interventi sulla crisi, privilegiando l'intervento domiciliare o ambulatoriale e, laddove necessario, in strutture adeguate all'età ed ai bisogni specifici;
• garantire la continuità assistenziale, ospedale-territorio e nel passaggio nell'età adulta;
• aumentare i progetti assistenziali integrati.
5.4.3. Tutela del bambino e dell'adolescente nel nucleo familiare a rischio socio ambientale o fuori dalla famiglia
A livello di Distretto/Ambito vanno definite le azioni preventive rispetto ai rischi e disagi potenziali, nonché la presa in carico dei disagi conclamati da parte dei servizi per l'età evolutiva, in forma integrata o meno, a seconda della complessità socio sanitaria della problematica in atto. Su tale intervento è fondamentale in primis l'integrazione tra consultori familiari, servizi di psicologia e/o neuropsichiatria, P.L.S. e servizi sociali dei comuni dedicati, tra questi e le Unità operative ospedaliere e quindi, eventualmente con i servizi per gli adulti quali S.E.R.T., Alcologia e C.S.M.
Le necessità principali sono:
• garantire prioritariamente una presa in carico della famiglia in difficoltà con l'attivazione di un progetto integrato tra i servizi coinvolti che preveda un programma di tutela, sotto il profilo psicologico, socio-assistenziale ed educativo del bambino e all'adolescente nel nucleo familiare, per evitare l'allontanamento e l'istituzionalizzazione;
• laddove non sia più possibile mantenere il bambino all'interno del nucleo familiare, farsi carico della promozione dell'affidamento familiare e laddove anche questo non sia realizzabile, provvedere all'inserimento del minore presso una struttura comunitaria, come soluzione eccezionale. In particolare ospitare i minori al di sotto di sei anni esclusivamente in comunità di tipo familiare o gruppi appartamento con un massimo di 6 posti, come previsto dalla legge 149/2001;
• pianificare gli interventi di de-istituzionalizzazione integrando i servizi per definire e attuare il progetto di rientro assistito in famiglia dei minori e, laddove questo non sia possibile, il progetto di vita temporaneamente o definitivamente alternativo (affidamento, comunità di tipo familiare, adozione).
5.4.4. Accoglienza ed inserimento dell'adolescente straniero non accompagnato
Le criticità evidenziate e l'obiettivo proposto pongono al settore sanitario l'onere di garantire i livelli di assistenza previsti anche a questi soggetti, ed al settore sociale di garantire interventi programmati nelle diverse fasi di: prima accoglienza, sistemazione residenziale, istruzione e formazione professionale e/o inserimento lavorativo, rimpatrio assistito e sicuro. Tutto ciò pone l'esigenza, per i due sistemi, di disporre della presenza di mediatori culturali e di eventuali servizi mirati alla popolazione immigrata.
Per uscire dalla criticità della situazione attuale relativa ai minori stranieri non accompagnati che vede i singoli Comuni ricercare autonomamente soluzioni per la loro accoglienza, l'articolazione delle responsabilità e dei compiti vede:
• l'ambito socio assistenziale garantire la formulazione del progetto di vita che sostenga i compiti di crescita dei ragazzi anche attraverso obiettivi di inclusione sociale, attivando i necessari collegamenti con i settori dell'istruzione e della formazione professionali;
• i Comuni, in accordo con la Regione, individuare la rete di accoglienza, che consenta di realizzare non solo programmi residenziali «di custodia» ma soprattutto «progetti di vita».