(Decreto del Ministero della sanitā, 18 febbraio 1982)
Regione .............................................. U.S.L. ........................................
CERTIFICATO DI NON IDONEITA' ALL'ATTIVITA' SPORTIVA AGONISTICA
Cognome ......................................... Nome ..........................................
nato a ................................................................. il ................................
residenza e/o domicilio ............................................................................
documento d'identitā ...............................................................................
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Sport per cui č stata richiesta la visita ......................................................
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L'atleta di cui sopra viene dichiarato non idoneo all'attivitā sportiva per ....
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Il medico
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