(Decreto del Ministero della sanità, 18 febbraio 1982)
Regione .............................................. U.S.L. ........................................
CERTIFICATO DI IDONEITA' ALL'ATTIVITA' SPORTIVA AGONISTICA
Cognome ......................................... Nome ..........................................
nato a ................................................................. il ................................
residenza e/o domicilio ............................................................................
documento d'identità ...............................................................................
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Sport per cui è stata richiesta la visita ......................................................
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L'atleta di cui sopra sulla base della visita medica e dei relativi accertamenti non presenta controindicazioni in atto alla pratica agonistica dello sport ....................................................................................
Il presente certificato a validità di ..................................................... e scadrà il ....................
Il medico
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