DMS 18.02.82 - allegato 3

Allegato 3

(Decreto del Ministero della sanitÓ, 18 febbraio 1982)

Regione .............................................. U.S.L. ........................................

CERTIFICATO DI IDONEITA' ALL'ATTIVITA' SPORTIVA AGONISTICA

Cognome ......................................... Nome ..........................................

nato a ................................................................. il ................................

residenza e/o domicilio ............................................................................

documento d'identitÓ ...............................................................................

...............................................................................................................

Sport per cui Ŕ stata richiesta la visita ......................................................

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...............................................................................................................

L'atleta di cui sopra sulla base della visita medica e dei relativi accertamenti non presenta controindicazioni in atto alla pratica agonistica dello sport ....................................................................................

Il presente certificato a validitÓ di ..................................................... e scadrÓ il ....................

 

             Il medico
...........................................