Allegato 3

(Conferenza permanente per i rapporti tra lo stato le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano, accordo 22 novembre 2001)

Indicazioni particolari per l'applicazione dei livelli in materia di assistenza ospedaliera, assistenza farmaceutica, assistenza specialistica e integrazione socio sanitaria, nonchè in materia di assistenza sanitaria alle popolazioni delle isole minori ed alle altre comunità isolate.

a) Prestazioni di ricovero e cura ospedaliere

Nell'affrontare il tema della rimodulazione dell'area prestazionale garantita dall'assistenza ospedaliera, è necessario tenere conto che la fisionomia di ospedale nell'attuale scenario sta profondamente mutando. Da luogo di riferimento per qualsiasi problema di una certa rilevanza di natura sanitaria, e spesso socio-sanitaria, a organizzazione ad alto livello tecnologico deputata (e capace) di fornire risposte assistenziali di tipo diagnostico-terapeutico a problemi di salute caratterizzati da acuzie e gravità.

Tale specifica caratterizzazione del ruolo dell'ospedale nel complesso della rete assistenziale sanitaria tuttavia non è automaticamente associabile ad una lista negativa di prestazioni da non erogare nel suo ambito, bensì è sollecitativa di coerenti programmi di riassetto strutturale e qualificazione tecnologica, di concorrenti programmi di sviluppo della rete dei servizi territoriali, nonchè di incisivi programmi per l'incremento del grado di appropriatezza rispetto al quale:

• va rilanciata la indicazione di percorsi diagnostico terapeutici che minimizzino la quota di accessi impropri;

• va sollecitata una dimensione di coerente collegamento in rete tra presidi ospedalieri e tra questi e le strutture territoriali;

• va sviluppata, anche attraverso adeguate politiche di aggiornamento e formazione, quello che è stato definito lo spazio del "governo clinico";

• va rimodulato il sistema di remunerazione per scoraggiare artificiose induzioni di domanda;

• va ulteriormente implementato il sistema informativo finalizzato all'incremento non solo dell'efficienza ma anche della qualità, in grado di generare un adeguato set di indicatori sull'appropriatezza. Si allega a riguardo una proposta di "Indicatori di livello ospedaliero". (Allegato n. 3.1).

b) prestazioni di assistenza specialistica

La elencazione, nel nomenclatore tariffario, delle prestazioni erogabili, definite sulla base dei principi generali richiamati dal comma 2 dell'articolo 1 del D.lgs 502/2000, e la specificazione delle condizioni di erogabilità non risolve a priori tutte le problematiche di un utilizzo appropriato di tali prestazioni.

Pertanto anche in questo settore vanno realizzati coerenti programmi per l'incremento del grado di appropriatezza, nonchè di qualificazione tecnologica e di sviluppo della rete dei servizi territoriali. In particolare:

• va sviluppata la definizione di percorsi diagnostico terapeutici che minimizzino la quota di utilizzo improprio di questo livello assistenziale;

• vanno rilanciati i programmi di aggiornamento e formazione,

• va rimodulato il sistema di remunerazione per scoraggiare artificiose induzioni di domanda;

• va sviluppato il sistema informativo in grado di monitorare le prestazioni e generare un adeguato set di indicatori sull'appropriatezza..

c) l'assistenza farmaceutica,

L'impianto delle decisioni, concordate in sede di accordo dell'8 agosto 2001 e successivamente recepite dall'articolo 6 commi 1 e 2 del decreto legge 18 settembre 2001, n.347, nel prevedere un maggiore potere di regolazione da parte delle regioni delle modalità con cui viene assicurata l'assistenza farmaceutica territoriale, ha affidato alle stesse anche una facoltà di modulazione della erogazione individuando una fascia di farmaci, preventivamente selezionati dalla CUF, rispetto ai quali le regioni stesse potranno decidere misure di co-payment in relazione all'andamento della spesa.

• L'insieme delle misure attivabili per il contenimento e la qualificazione dell'assistenza farmaceutica territoriale può comportare un quadro di rilevante difformità dei profili erogativi assicurati ai cittadini, rispetto al quale si ritiene necessario che le Regioni tra loro concordino modalità omogenee di applicazione della citata normativa di cui all'articolo 6 commi 1 e 2 del decreto legge 18 settembre 2001, n.347

d) integrazione socio-sanitaria, per la quale la precisazione delle linee prestazionali, a carico del Servizio Sanitario Nazionale, dovrà tener conto dei diversi livelli di dipendenza o non autosufficienza, anche in relazione all'ipotesi di utilizzo di Fondi Integrativi.

Va ricordato che questa specifica area erogativa merita una trattazione specifica, ad integrazione di quanto in via generale già chiarito ai punti precedenti, per il rilievo che assume, all'interno delle politiche destinate al sostegno e allo sviluppo dell' individuo e della famiglia e alla razionalizzazione dell'offerta di servizio, al fine di assicurare le prestazioni necessarie per la diagnosi, la cura (compresa l'assistenza farmacologica) e la riabilitazione delle persone in tutte le fasi della vita e in modo particolare nell'infanzia e nella vecchiaia.

Il riferimento fondamentale, sul piano normativo, è costituito dall'atto di indirizzo e coordinamento sull'integrazione socio-sanitaria di cui al DPCM 14.2.2001.

L'erogazione delle prestazioni va modulata in riferimento ai criteri dell'appropriatezza, del diverso grado di fragilità sociale e dell'accessibilità.

Risultano inoltre determinanti:

1. l' organizzazione della rete delle strutture di offerta;

2. le modalità di presa in carico del problema, anche attraverso una valutazione multidimensionale;

3. una omogenea modalità di rilevazione del bisogno e classificazione del grado di non autosufficienza o dipendenza .

Sul primo punto va ricordato quanto già indicato dalle innovazioni introdotte dal D.lgs. 30 dicembre 1992, n.502 e successive modifiche ed integrazioni in materia di autorizzazione ed accreditamento delle strutture socio-sanitarie e, per le strutture socio assistenziali, dalla legge 8 novembre 2000, n.328, nonchè, per quanto attiene l'organizzazione dei servizi a rete, dai diversi progetti obiettivo.

e) assistenza sanitaria alle popolazioni delle isole minori ed alle altre comunità isolate

Per i livelli di assistenza di cui all'allegato 1, vanno garantite le specifiche esigenze di assistenza sanitaria delle popolazioni delle isole minori e delle altre comunità isolate.

Allegato 3.1

• Indicatori livello ospedaliero

Organizzativa

Clinica

Indicatori livello Ospedaliero - Possibile quadro organico

Ai fini della integrazione in un quadro organico del set iniziale degli indicatori e come semplice ipotesi di lavoro, può essere ragionevole adottare una duplice prospettiva:

• La prospettiva "per territorio", che partendo dal macro indicatore del tasso di ospedalizzazione, procede per scomposizioni successive ad identificare nelle diverse tipologie di ricovero le componenti più a rischio di inappropriatezza (indicatori rapportati alla popolazione).

• La prospettiva "per struttura", che analizza invece il fenomeno dal punto di vista delle strutture erogatrici (indicatori rapportati al totale dei ricoveri).

Prospettiva "per territorio"

Lo schema sotto riportato consente di scomporre il tasso di ospedalizzazione per zoom successivi ai fini di identificare le singole componenti a maggior rischio di inappropriatezza (evidenziate con sottolineatura). Tale elaborazione può essere effettuata ad esempio a livello aggregato regionale.

Il vantaggio di tale schema è che, una volta identificate la distribuzione sul territorio nazionale ed i valori obiettivo di ogni indicatore "foglia", è possibile "sommare" gli scostamenti per ogni regione, al fine di ottenere anche una misura macro di inappropriatezza complessiva.

Lo schema può ovviamente essere adottato dapprima a livello sperimentale e poi perfezionato nel tempo.

* Tasso di ospedalizzazione (per 1.000 abitanti)

• Acuti

  • Degenza ordinaria

    • Ricoveri medici

      • Ricoveri "brevi" medici

        • Ricoveri di 1 giorno medici

        • Ricoveri di 2-3 giorni medici

      • Ricoveri oltre soglia medici

      • Altri ricoveri medici

    • Ricoveri chirurgici

      • Ricoveri chirurgici per interventi ove si possa definire uno standard di appropriatezza

        • Tonsillectomia

        • Isterectomia (tasso per 100.000 donne; tasso per donne oltre 49 anni)

        • Appendicectomia

        • Ernioplastica pediatrica (tasso per 100.000 bambini < 14 anni)

        • Prostatectomia (tasso per 100.000 uomini; tasso per uomini oltre 49 anni)

        • Parti cesarei (tasso per 100 parti)

      • Altri ricoveri chirurgici

    • Day hospital

      • Dh medico escluso chemioterapie

      • Dh chemioterapie

      • Dh chirurgico

• Riabilitazione

  • Degenza ordinaria

  • Day hospital

• Lungodegenza

Prospettiva "per struttura"

* RICOVERI

• Ordinari

  • In reparti medici

    • Medici

      • Brevi (0-3 gg)

        • 0-1 giorno

        • 2-3 giorni

      • Oltre soglia

      • Altri

    • Chirurgici

  • In reparti chirurgici

    • Medici

      • Brevi (0-3 gg)

        • 0-1 giorno

        • 2-3 giorni

      • Oltre soglia

      • Altri

    • Chirurgici

      • 0-1 giorno

      • >= 2 giorni

        • Per interventi trattabili in day surgery

        • Per altri interventi

        • Day hospital

          • Medici

            • Non chemioterapie

            • Chemioterapie

          • Chirurgici