3) INFEZIONI
La rilevanza delle:infezioni nella eziologia dei tumori
Si stima che il 15% di tutti i tumori che sono diagnosticati ogni anno nel mondo siano attribuibili ad agenti infettivi; tale quota varia dal 21% per i paesi in via di sviluppo al 9% per i paesi industrializzati come l'Italia. Circa 1.500.000 nuovi casi di tumore potrebbero essere teoricamente evitati ogni anno in tutto il mondo prevenendo le infezioni da agenti infettivi rilevanti.
Virus Epatite B (HBV)
Il ruolo dell'infezione cronica da HBV nell'eziologia del carcinoma
epatocellulare è ormai ben definito, con una stima del rischio relativo che
varia da 3 a 150. NeI 1994, la Agenzia Internazionale di Ricerche sul Cancro ha
incluso l'HBV tra gli agenti di provata cancerogenicità. Complessivamente
all'infezione da HBV è attribuibile il 52% dei carcinomi epatocellulari al
mondo.
Virus Epatite C (HCV)
Anche l'HCV è stato incluso tra gli agenti di provata cancerogenicità nel
1994 dalla IARC per il suo ruolo (in quanto infezione cronica) nell'epatocarcinoma.
La quota di tali tumori attribuibile all'infezione da HCV è stimata intorno al
25%.
Helicobacter pylori (HP)
Nove studi caso-controllo che hanno indagato la relazione tra HP e carcinoma
gastrico hanno evidenziato una associazione positiva, con una stima del rischio
relativo compresa tra 1.8 e 6. Altri studi hanno evidenziato aumenti ristretti a
sottogruppi specifici. Assumendo un rischio relativo di 2, e una prevalenza
dell'infezione da HP intorno al 50% nei paesi industrializzati, è stato stimato
che nel 71% dei carcinomi gastrici l'infezione da HP ha un ruolo determinante.
Human papillomavirus (HPV)
La IARC ha indicato nel 1995 che i sottotipi 16 e 18 di
HPV sono agenti
sicuramente cancerogeni, anche se l'ipotesi che HPV fosse coinvolto
nell'eziologia del carcinoma della cervice uterina era stata formulata da molti
decenni. Ulteriori studi hanno dimostrato che anche i sottotipi 31, 33, 35, 45,
51, 52, 58, 59 possono essere considerati cancerogeni. Complessivamente, gli
studi caso-controllo indicano che le donne HPV positive hanno un rischio di
circa 60 volte più alto di carcinoma cervicale delle donne negative per HPV. L'HPV
è responsabile di circa l'80% dei tumori cervicali nei paesi industrializzati
e del 90% di tali tumori nei paesi in via di sviluppo.
HIV
L'HIV è stato incluso nel 1996 tra gli agenti sicuramenie cancerogeni
per l'uomo a causa della sua associazione causale con il sarcoma di Kaposi e
con alcuni tipi di linfoma non-Hodgkin. L'infezione da HIV è associata anche
con un aumento del rischio di carcinoma invasivo della cervice (una neoplasia
inclusa nella definizione d'AIDS) e del linfoma di Hodgkin.
Epstein-Barr virus (EBV)
L'associazione tra EBV e alcuni tipi di tumore acquisisce
una sempre maggiore consistenza, dovuta al crescere negli anni del numero di tumori umani in cui è
dimostrata la presenza e l'espressione di sequenze di EBV. E' stata
riportata un'associazione con l'infezione da EBV per il linfoma di Hodgkin, per
i linfomi non-Hodgkin a cellule B o a cellule T, per il linfoepitelioma timico,
in aggiunta ad alcuni carcinomi come il carcinoma gastrico, i tumori delle
ghiandole salivari, ed i tumori del tratto uro-genitale. Nei pazienti che
presentano una compromissione del sistema immunitario, la frequenza di tumori
solidi in pazienti con infezione da EBV è molto più rara. La maggior parte
delle neoplasie EBV associate sono di origine linfoide, come è ormai ben
dimostrato per i disordini linfoproliferativi che originano nei pazienti
sottoposti a trapianto d'organo, o per i linfomi iminunoblastici ed i linfomi
primitivi del sistema nervoso centrale che si verificano nei pazienti con AIDS.
Le strategie per l'intervento
Una potenziale campagna di prevenzione primaria dei tumori associati alle infezioni prevede interventi di tipo comportamentale e vaccinale. Per gli interventi di tipo comportamentale, le vie di trasmissione dei virus sopra citati sono ben conosciute e la prevenzione dell'infezione e quella neoplastica coincidono. Per la riduzione del rischio da HBV, HCV, HIV, collegati alla trasmissione per via ematica, si raccomanda l'uso di siringhe sterili, per la trasmissione per via sessuale si raccomanda l'uso del condom con partner occasionali o con partner di cui non sia noto lo stato anticorpale. Analoga raccomandazione sull'uso del condom vale per l'HPV.<
Per quanto riguarda la possibilità di prevenzione primaria vaccinale, la vaccinazione contro HBV è efficace nel prevenire la morbosità da epatite ed è plausibile che l'eliminazione dell'infezione possa portare all'annullamento del rischio neoplastico. La vaccinazione contro HBV è già una realtà in Italia, mentre altri vaccini contro l'HPV e l'HP sono attualmente in via di preparazione e valutazione.
Raccomandazioni specifiche
In connessione con il Piano Nazionale AIDS, devono essere proseguite le campagne di informazione relative alla trasmissione di infezioni durante i rapporti sessuali non protetti e per aumentare la frequenza dell'uso del condom. Le numerose esperienze condotte in questi anni per la prevenzione dell'AIDS (interventi nelle scuole basate sugli insegnanti, interventi di educazione fra pari, unità di strada ecc.) dovrebbero fungere da riferimento per lo sviluppo di attività educative volte alla prevenzione di altre patologie infettive associate allo sviluppo di neoplasie.
E' affidato alle Regioni il compito di programmare adeguati interventi di educazione alla salute, finalizzati alla prevenzione delle infezioni trasmesse per via sessuale ed ematica. L'inserimento nelle campagne dei contenuti relativi alla prevenzione dei tumori, accanto a quella delle infezioni in quanto tali, può migliorare la consapevolezza dell'utenza e adeguare il messaggio. E' fortemente auspicato inoltre che tali programmi siano accompagnati da adeguate attività di valutazione, volte a verificare la loro efficacia in termini di aumento della proporzione di soggetti con comportamenti consapevoli e positivi.
E' fortemente raccomandato considerare nei programmi la possibilità di distribuire gratuitamente siringhe e condom ai gruppi a rischio. I programmi di educazione dovrebbero essere implementati a livello Aziendale coinvolgendo nella loro realizzazione i m.m.g, in primo luogo, tutte le strutture sanitarie pubbliche con le quali l'utenza a rischio può venire in contatto, il mondo della scuola e l'associazionismo, soprattutto giovanile. I servizi di educazione alla salute dovranno essere sistematicamente coinvolti per la progettazione degli interventi, al fine di garantire l'uso di tecniche comunicative adeguate. I Dipartimenti di Prevenzione sono sistematicamente chiamati in causa:
Si ritiene inoltre opportuno, quando possibile, che le strutture di ricerca italiane partecipino ai progetti internazionali multicentrici volti ad implementare e sperimentare i nuovi vaccini con potenzialità di prevenzione primaria dei tumori.