(Determinazione dell'Agenzia Italiana del Farmaco, 13 giugno 2005)
Dati raccolti alle scadenze di follow-up sui pazienti inseriti nel progetto Psocare
Quando non altrimenti specificato, utilizzare i codici 9, 99, 999, ecc... per codificare lo informazioni non note. Le caselle poste in parentesi vengono compilate a cura del centro di coordinamento.
g m a
1. Data di
aggiornamento
|_|_|_|_|_|_|
N° paziente |_|_|_|_|
2. Il trattamento è in corso alla data di aggiornamento? (no=1; si=2; non noto=9) |_|
3. Vi sono stati periodi di sospensione del trattamento durante l'intervallo di follow-up di durata superiore ad una settimana?#
| Data sospensione | Data eventuale riassunzione## |
Motivo della sospensione° |
| g m a | g m a | |
| |_|_|_|_|_|_| | |_|_|_|_|_|_| | __________________ (|_|_|) |
| |_|_|_|_|_|_| | |_|_|_|_|_|_| | __________________ (|_|_|) |
| |_|_|_|_|_|_| | |_|_|_|_|_|_| | __________________ (|_|_|) |
##Qualora il farmaco sia stato sospeso e non più riassunto lasciare le caselle in bianco
° Specificare, in particolare, se si tratta di un periodo di sospensione programmata del farmaco o se il farmaco è stato sospeso per eventi inattesi (l'informazione di dettaglio sugli eventi avversi viene fornita in altra sessione)
4. Dosaggio del farmaco nel periodo di follow-up (unità di misura ______________)
| massimo | |_|_|_|_| |
| minimo | |_|_|_|_| |
| dosaggio alla data di aggiornamento/sospensione (se il farmaco non è più in corso) | |_|_|_|_| |
6. Esami ematochimici nel periodo di follow-up
g m a
Data ultimo
esame
|_|_|_|_|_|_|
| GR |_|_|_| x 106/mmc | PCR |_|_| lg/L |
| Hb |_|_| g/L | VES |_|_|_| mm 1°/h |
| Ht |_|_|_| % | GB |_|_|_| x 103/mmc |
| N/L/M/E/B /__/__/__/__/__/ (%) | |
| creatininemia |_|_|_| mg/dl | |
| PLT |_|_|_|_| x 103/mmc | |
| ematuria |_|_|_| | |
| proteinuria |_|_|_| |
7. determinazione della pressione arteriosa nel periodo di follow-up
g m a
Data ultima
valutazione
|_|_|_|_|_|_|
max (mmHg) min (mmHg)
|_|_|_|
|_|_|_|
8. Durante il periodo di follow-up sono stati prescritti farmaci sistemici per la psoriasi? (differenti rispetto a quello di ingresso nel registro)
| Nome commerciale | Data inizio | Data fine |
| g m a | g m a | |
| ____________________________ | |_|_|_|_|_|_| | |_|_|_|_|_|_| |
| ____________________________ | |_|_|_|_|_|_| | |_|_|_|_|_|_| |
| ____________________________ | |_|_|_|_|_|_| | |_|_|_|_|_|_| |
9. Nuove diagnosi nel periodo di follow-up
| Data diagnosi# | |
| g m a | |
| Diabete mellito | |_|_|_|_|_|_| |
| Ipertensione arteriosa | |_|_|_|_|_|_| |
| Cardiopatia ischemica | |_|_|_|_|_|_| |
| Iperlipemia | |_|_|_|_|_|_| |
| Calcolosi renale | |_|_|_|_|_|_| |
| Nefropatia cronica: specificare _______________________ (|_|_|_|_|) |
|_|_|_|_|_|_| |
| Neoplasie: specificare _______________________ (|_|_|_|_|) |
|_|_|_|_|_|_| |
| Altra patologia rilevante: specificare _______________________ (|_|_|_|_|) |
|_|_|_|_|_|_| |
# Lasciare in bianco quando la diagnosi corrispondente non è mai stata posta.
10. Interventi chirurgici nel periodo di follow-up
| Data dell'intervento# | |
| g m a | |
| Nefrectomia | |_|_|_|_|_|_| |
| Colecistectomia | |_|_|_|_|_|_| |
| Isterectomia | |_|_|_|_|_|_| |
| Altro ____________________________ | |_|_|_|_|_|_| |
# Lasciare in bianco quando l'intervento corrispondente non è mai stato eseguito.
11. farmaci in corso alla data di aggiornamento del follow-up#
| Nome commerciale | mese/anno inizio |
| Beta-bloccanti _____________________________ (|_|_|_|) | |_|_|_|_| |
| Diuretici _________________________________ (|_|_|_|) | |_|_|_|_| |
| Antidiabetici ______________________________ (|_|_|_|) | |_|_|_|_| |
| Ipolipemizzanti ____________________________ (|_|_|_|) | |_|_|_|_| |
| Barbiturici ________________________________ (|_|_|_|) | |_|_|_|_| |
| Fenitoina _________________________________ (|_|_|_|) | |_|_|_|_| |
| Carbamazepina ____________________________ (|_|_|_|) | |_|_|_|_| |
| Steroidi sistemici ___________________________ (|_|_|_|) | |_|_|_|_| |
| Contracettivi orali __________________________ (|_|_|_|) | |_|_|_|_| |
| Antineoplastici ____________________________ (|_|_|_|) | |_|_|_|_| |
| altro ____________________________________ (|_|_|_|) | |_|_|_|_| |
| ________________________________________ (|_|_|_|) | |_|_|_|_| |
| ________________________________________ (|_|_|_|) | |_|_|_|_| |
# Lasciare in bianco quando il farmaco non sia stato assunto
* Con frequenza di almeno una settimana al mese negli ultimi sei mesi
12. Solo per le donne:
Stato menopausale (pre=1; in=2; post=3) |_|
Se in pre-menopausa, adotta misura contracettive? (no=1; si=2; non noto=9) |_|
13. Localizzazione delle manifestazioni cliniche alla data di aggiornamento del follow-up (no=1; si=2; non noto=9)
| Capillizio | |_| |
| Viso | |_| |
| Tronco | |_| |
| Arti | |_| |
| Unghie | |_| |
| Palmo/Piante | |_| |
| Pieghe | |_| |
| Genitali | |_| |
14. Tipo di lesioni alla data di aggiornamento del follow-up (no=1; si=2; non noto=9)
| Placche ipercheratosiche tipiche | |_| |
| Lesioni pustolose localizzate | |_| |
| Lesioni pustolose diffuse | |_| |
| Altro _______________________________ | |_| |
15. Ha ricevuto nel periodo di follow-up una delle seguenti diagnosi?
| Data di prima diagnosi# | |
| g m a | |
| Psoriasi guttata | |_|_|_|_|_|_| |
| Eritrodermia psoriasica | |_|_|_|_|_|_| |
| Artrite psoriasica __________________________ (|_|) (specificare varietà clinica) |
|_|_|_|_|_|_| |
# Lasciare in bianco quando la diagnosi corrispondente non è mai stata posta.
16. Ha effettuato ricoveri ospedalieri (di durata superiore ad un giorno) per la psoriasi nel periodo di follow-up?
| Data | Motivo |
| |_|_|_|_|_|_| | ___________________________________________ (|_|_|) |
| |_|_|_|_|_|_| | ___________________________________________ (|_|_|) |
| |_|_|_|_|_|_| | ___________________________________________ (|_|_|) |
17. Ha sperimentato periodi di remissione del quadro clinico, con assenza pressochè completa di lesioni visibili, della durata superiore a un mese, durante l'intervallo di follow-up? (no=1; si=2; non noto=9)
Se si specificare
| Mese/anno inizio | Mese/anno fine | Durata in settimane |
| |_|_|_|_| | |_|_|_|_| | |_|_| |
| |_|_|_|_| | |_|_|_|_| | |_|_| |
| |_|_|_|_| | |_|_|_|_| | |_|_| |
18. Attività della malattia alla data di valutazione del follow-up:
| Indice PASI | |_|_|_| |
| VAS-prurito (0-100) | |_|_|_| |
| Questionario per la valutazione del DLQI (Dermatology Life Quality Index) | |_|_|_| |
| Indice Ritchie (se artrite) | |_|_|_| |
| VAS-dolore se artrite | |_|_|_| |
| HAQ-health Assessment Questionnaire (se artrite) | |_|_|_| |
| Valutazione globale dell'attività di malattia (paziente) (0-100) | |_|_|_| |
| Valutazione globale dell'attività di malattia (medico) (0-100) | |_|_|_| |
19. Terapie concomitanti per la psoriasi
| Trattamento* | Data inizio |
| g m a | |
| ____________________________________ (|_|_|) | |_|_|_|_|_|_| |
| ____________________________________ (|_|_|) | |_|_|_|_|_|_| |
| ____________________________________ (|_|_|) | |_|_|_|_|_|_| |
| ____________________________________ (|_|_|) | |_|_|_|_|_|_| |
* inclusi farmaci topici ed eventuali trattamenti non farmacologici
19. Eventuali eventi avversi
| Evento |
Data insorgenza |
Gravità* | Correlazione^ |
| g m a | |||
| 1. ____________________________________ (|_|_|) | |_|_|_|_|_|_| | |_| | |_| |
| 2. ____________________________________ (|_|_|) | |_|_|_|_|_|_| | |_| | |_| |
| 3. ____________________________________ (|_|_|) | |_|_|_|_|_|_| | |_| | |_| |
| 4. ____________________________________ (|_|_|) | |_|_|_|_|_|_| | |_| | |_| |
* 1=Severa, 2=Non severa
^ 1=Sicuramente ccorrelato; 2=Probabilmente correlato; 3=Possibilmente correlato
| Sospensione* del farmaco |
Altri farmaci per la reazione |
Esito^ |
Data |
| g m a | |||
| 1. |_| | 1. _____________________________ (|_|_|) | |_| | |_|_|_|_|_|_| |
| 1. |_| | 2. _____________________________ (|_|_|) | |_| | |_|_|_|_|_|_| |
| 1. |_| | 3. _____________________________ (|_|_|) | |_| | |_|_|_|_|_|_| |
| 1. |_| | 4. _____________________________ (|_|_|) | |_| | |_|_|_|_|_|_| |
* 1=No; 2=Si, sospensione temporanea; 3=Si, sospensione definitiva
^ 1=risolto; 2=reliquati; 3=persistente; 4=decesso