(Determinazione dell'Agenzia Italiana del Farmaco, 13 giugno 2005)
Dati raccolti alla prima registrazione dei pazienti nell'ambito del progetto Psocare
Scheda di ingresso
N.B.: Tutte le informazioni in questa scheda, se non altrimenti specificato, vanno riferite alla data di avvio del trattamento sistemico in esame. Le caselle poste in parentesi vengono compilate a cura del centro di coordinamento.
N° paziente (|_|_|_|_|)
A. Informazioni generali
1. Centro _______________________________________________________________ (|_|_|)
2. ASL di residenza _______________________________________________________ (|_|_|_|)
g m a
3. Iniziali del paziente
|_|_|_|
4. Data di registrazione |_|_|_|_|_|_|
g m a
5. Sesso (maschio=1; femmina=2)
|_|
6. Data di nascita |_|_|_|_|_|_|
7. Comune di nascita _________________________________________________ (CAP |_|_|_|_|_|)
8. Professione ______________________________________________________ (|_|)
9. Anni di istruzione |_|_|
10. Stato civile (celibe/nubile=1; coniugato=2; separato/divorziati=3; vedovo=4) |_|
B. Storia medica generale
1. Peso (Kg) |_|_|_| 2. Altezza (cm) |_|_|_|
3. Fumo (mai fumatore=1; fumatore=2; ex-fumatore=3) |_|
Se fumatore:
Durata anni fumo |_|_|
Consumo giornaliero (N° di sigarette/dì) |_|_|
4. Consumo di alcolici (astemio=1; bevitore=2; ex-bevitore=3) |_|
Se bevitore:
Durata anni consumo di alcolici |_|_|
Consumo giornaliero (N° di bicchieri) |_|_|
5. Ha mai ricevuto una delle seguenti diagnosi?
| Età alla prima diagnosi# | |
| Diabete mellito |
|_|_| |
| Tbc | |_|_| |
| Infezioni croniche o ricorrenti | |_|_| |
| Ipertensione arteriosa | |_|_| |
| Cardiopatia ischemica | |_|_| |
| Iperlipemia | |_|_| |
| Ulcera peptica | |_|_| |
| Colelitiasi | |_|_| |
| Epatopatia cronica specificare __________________________________ (|_|_|_|_|) |
|_|_| |
| Calcolosi renale | |_|_| |
| Nefropatia cronica: specificare __________________________________ (|_|_|_|_|) |
|_|_| |
| Neoplasie: specificare __________________________________ (|_|_|_|_|) |
|_|_| |
| Altra patologia rilevante: specificare __________________________________ (|_|_|_|_|) |
|_|_| |
# Lasciare in bianco quando la diagnosi corrispondente non è mai stata posta
6. Interventi chirurgici:
| Età all'intervento# | |
| Nefrectomia | |_|_| |
| Colecistectomia | |_|_| |
| Isterectomia | |_|_| |
# Lasciare in bianco quando l'intervento corrispondente non è mai stato eseguito
7. Farmaci in corso all'avvio del trattamento sistemico#
| Nome commerciale | mese/anno inizio |
| Beta-bloccanti _________________________ | (|_|_|) |_|_|_|_| |
| Diuretici ______________________________ | (|_|_|) |_|_|_|_| |
| Antidiabetici ___________________________ | (|_|_|) |_|_|_|_| |
| Ipolipemizzanti _________________________ | (|_|_|) |_|_|_|_| |
| Barbiturici ____________________________ | (|_|_|) |_|_|_|_| |
| Fenitoina _____________________________ | (|_|_|) |_|_|_|_| |
| Carbamazepina ________________________ | (|_|_|) |_|_|_|_| |
| Steroidi sistemici _______________________ | (|_|_|) |_|_|_|_| |
| Contracettivi orali _______________________ | (|_|_|) |_|_|_|_| |
| Antineoplastici _________________________ | (|_|_|) |_|_|_|_| |
| Altro ________________________________ | (|_|_|) |_|_|_|_| |
| _____________________________________ | (|_|_|) |_|_|_|_| |
| _____________________________________ | (|_|_|) |_|_|_|_| |
# Lasciare in bianco quando il farmaco non sia stato assunto
8. Solo per le donne:
| Età al menarca | |_|_|_| |
| Cicli mestruali (regolari=1; irregolari=2) | |_| |
| Stato menopausale (pre=1; in=2; post=3) | |_| |
| Adotta misure contracettive? (no=1; si=2; non noto=9) | |_| |
| Se si, specificare ____________________________________ | (|_|) |
C. Storia dermatologica
1. Età di insorgenza delle prime manifestazioni cutanee riferibili, con buona probabilità, alla psoriasi |_|_|
2. Età della prima diagnosi da parte di un dermatologo |_|_|
3. Localizzazione delle manifestazioni cliniche (no=1; si=2; non noto=9)
|
All'esordio |
all'avvio del trattamento | |
| Capillizio | |_| | |_| |
| Viso | |_| | |_| |
| Tronco | |_| | |_| |
| Arti | |_| | |_| |
| Unghie | |_| | |_| |
| Palmo/Piante | |_| | |_| |
| Pieghe | |_| | |_| |
| Genitali | |_| | |_| |
4. Tipo di lesioni (no=1; si=2; non noto=9)
| Placche ipercheratosiche tipiche | |_| | |_| |
| Lesioni pustolose localizzate | |_| | |_| |
| Lesioni pustolose diffuse | |_| | |_| |
| Altro _________________________________ | |_| | |_| |
5. Ha mai ricevuto una delle seguenti diagnosi?
| Età di prima diagnosi# | |
| Psoriasi guttata | |_|_| |
| Eritrodermia psoriasica | |_|_| |
| Artrite psoriasica ___________________________ (specificare varietà clinica) |
(|_|) |_|_| |
# Lasciare in bianco quando la diagnosi corrispondente non è mai stata posta
6. Ha mai effettuato ricoveri ospedalieri (di durata superiore ad un giorno) per la psoriasi? (no=1; si=2; non noto=9) |_|
In caso di risposta affermativa, numero di ricoveri negli ultimi 5 anni |_|_|
7. Ha mai assunto uno dei seguenti trattamenti sistemici per la psoriasi?#
| numero di cicli* | Mese/anno inizio terapia# |
Mese/anno ultima assunzione# |
|
| Etretinato/acitretina | |_|_| | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| PUVA terapia | |_|_| | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| Metotrexate | |_|_| | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| Ciclosporina | |_|_| | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| Altro ______________________ (|_|_|) | |_|_| | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| Altro ______________________ (|_|_|) | |_|_| | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
| Altro ______________________ (|_|_|) | |_|_| | |_|_|_|_| | |_|_|_|_| |
* Se non assunto lasciare in bianco
# Se il mese non è noto lasciare in bianco le prime due caselle e riportare le ultime due cifre dell'anno nelle ultime due caselle. Se il farmaco è in corso al momento dell'avvio della ciclosporina lasciare le caselle "mese/anno fine terapia" in bianco.
8. Ha interrotto e non più ripreso uno dei trattamenti sopra menzionati per uno dei seguenti motivi? (no=1; si=2; non noto=9)
|
scarsa efficacia |
effetti avversi |
praticità |
altro (specificare) |
|
| Etretinato/acitretina | |_| | |_| | |_| |
__________________ (|_|) |
| PUVA terapia | |_| | |_| | |_| | __________________ (|_|) |
| Metotrexate | |_| | |_| | |_| | __________________ (|_|) |
| Ciclosporina | |_| | |_| | |_| | __________________ (|_|) |
| Altro ______________________ (|_|_|) | |_| | |_| | |_| | __________________ (|_|) |
| Altro ______________________ (|_|_|) | |_| | |_| | |_| | __________________ (|_|) |
| Altro ______________________ (|_|_|) | |_| | |_| | |_| | __________________ (|_|) |
ha mai sperimentato periodi di remissione del quadro clinico, con assenza pressochè completa di lesioni visibili, della durata superiore a un mese?
no=1; si=2; non noto=9
In assenza di trattamento |_| se si, specificare durata del più lungo periodo (in mesi) |_|_|_|_|
A seguito di trattamento |_| se si, specificare durata del più lungo periodo (in mesi) |_|_|_|_|
10. Attività della malattia all'ingresso nel registro
| Indice PASI | |_|_|_| |
| VAS-prurito (0-100) | |_|_|_| |
| Questionario per la valutazione del DLQI (Dermatology Life Quality Index) | |_|_|_| |
| Indice Ritchie (se artrite) | |_|_|_| |
| VAS-dolore (se artrite) | |_|_|_| |
| HAQ-Health Assessment Questionnaire (se artrite) | |_|_|_| |
| Valutazione globale dell'attività di malattia (paziente) (0-100) | |_|_|_| |
| Valutazione globale dell'attività di malattia (medico) (0-100) | |_|_|_| |
D. Trattamento sistemico di ingresso nel registro
1. Nome farmaco ___________________________________________ (|_|_|_|_|)
g m a
2. Data inizio del
trattamento
|_|_|_|_|_|_|
3. Motivo principale della scelta terapeutica ___________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4. Dose giornaliera (unità di misura _____________)
Avvio terapia |_|_|_|
Termine primo mese |_|_|_|
5. Dati bioumorali all'avvio del trattamento
GR |_|_|_| x 106/mmc PCR |_|_| mg/L
Hb |_|_| g/L VES |_|_|_| mm 1°/h
Ht |_|_|_| % GB |_|_|_| x 103/mmc
N/L/M/E/B /__/__/__/__/__/ %
AST |_|_|_| UI/L ALT |_|_|_| UI/L
creatininemia |_|_|_| mg/dl
PLT |_|_|_|_| x 103/mmc
ematuria |_|_|_|
proteinuria |_|_|_|
6. Pressione arteriosa all'avvio del trattamento
max (mmHg) min (mmHg)
|_|_|_| |_|_|_|
7. Terapie concomitanti per la psoriasi
| Trattamento* | Data inizio g m a |
| _____________________________ (|_|_|) | |_|_|_|_|_|_| |
| _____________________________ (|_|_|) | |_|_|_|_|_|_| |
| _____________________________ (|_|_|) | |_|_|_|_|_|_| |
* inclusi farmaci topici ed eventuali trattamenti non faracologici