Allegato 1

(Determinazione dell'Agenzia Italiana del Farmaco, 13 giugno 2005)

Scheda di censimento dei centri italiani per il trattamento della psoriasi

A. Informazioni generali

1. Denominazione struttura _________________________________________________ (|_|_|)

2. Regione _______________________________________ (|_|_|_|) ASL di appartenenza |_|_|_|

3. Responsabile ______________________ tel. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| e-mail _________________

4. Tipo di struttura * ______________________________________________________ (|_|_|)

* specificare se unità semplice o complessa di struttura ospedaliera o policlinico o se servizio ambulatoriale. Specificare se struttura pubblica o privata convenzionata

5. Personale addetto

n. di dermatologi attivi nella struttura |_|_|         n. di infermieri |_|_|

6. Posti letto dermatologici

per ricovero ordinario |_|_|                  n. di ricoveri nell'ultimo anno |_|_|_|_| per psoriasi |_|_|_|

per day hospital |_|_|                           n. di ricoveri nell'ultimo anno |_|_|_|_| per psoriasi |_|_|_|

7. Prestazioni ambulatoriali   n. visite ambulatoriali dermatologiche nell'ultimo anno |_|_|_|_|_|

B. Servizi dedicati alla psoriasi

1. Presenza di un ambulatorio specifico "dedicato" alla psoriasi    |_|

n. medici attivi nell'ambulatorio   |_|_|

n. infermieri attivi nell'ambulatorio   |_|_|

eventuali altre figure professionali: psicologo   |_|

                                                   reumatologo   |_|

giorni di apertura settimanali   |_|

2. Presenza di un servizio/apparecchiature per fototerapia/fotochemioterapia   |_|

n. di cabile  |_|_|

3. Si esegue trattamento con: regime di Goeckermann?   |_|      short contact therapy  |_|

4. n. di pazienti con psoriasi osservati negli ultimi 3 mesi:

prima diagnosi    |_|_|_|

follow-up    |_|_|_|

5. n. di pazienti avviati negli ultimi 3 mesi ad un trattamento sistemico:

Acitretina                                   |_|_|_|

PUVA terapia                            |_|_|_|

Metotrexate                                |_|_|_|

Ciclosporina                                |_|_|_|

Altro ______________ (|_|_|)    |_|_|_|

Altro ______________ (|_|_|)    |_|_|_|

Altro ______________ (|_|_|)    |_|_|_|

6. Eventuali attività educative ai pazienti    |_|

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(apecificare)