(Decreto del Ministero della giustizia n. 336, 16 dicembre 2004)
(abrogato dall'articolo 3 del decreto del Ministero della Giustizia del 28.12.16 - ndr)
Dichiarazione di consenso informato per
Indicare la tecnica di procreazione medicalmente assistita proposta |
ai sensi della legge 19 febbraio 2004, n. 40
(Generalità del centro) ......................................................................................................
Noi sottoscritti ............................................ nato il ...................... a .................................
............................................ nata il ....................... a .................................
accettiamo di essere sottopost a un ciclo di
Indicare la tecnica di procreazione medicalmente assistita proposta |
dichiariamo di avere preliminarmente effettuato uno/più colloquio/i con il Dott. .......................................................... della struttura sopra indicata nel corso del/i quale/i siamo stati informati, in modo chiaro ed esaustivo, in merito ai seguenti punti:
1. possibilità di ricorrere a procedure di adozione o di affidamento ai sensi della legge 4 maggio 1983, n. 184, e successive modificazioni, come alternativa alla procreazione medicalmente assistita;
2. conseguenze giuridiche della procreazione medicalmente assistita per la donna, per l'uomo e per il nascituro di cui agli articoli 8, 9 e 12, comma 3, della legge n. 40/2004 di seguito descritti:
Articolo 8 (Stato giuridico del nato):
Articolo 9 (Divieto del disconoscimento della paternità e dell'anonimato della madre)
Articolo 12 (Divieti generali e sanzioni)
|
3. possibilità di revoca del consenso da parte di ciascuno dei soggetti della coppia richiedente, fino al momento della fecondazione dell'ovulo di cui all'articolo 6, comma 3 della legge n. 40/2004 di seguito descritto:
La volontà di entrambi i soggetti di accedere alle tecniche di procreazione medicalmente assistita è espressa per iscritto congiuntamente al medico responsabile della struttura, secondo modalità definite con decreto dei Ministri della giustizia e della salute, adottato ai sensi dell'articolo 17, comma 3, della legge 23 agosto 1988, n. 400, entro tre mesi dalla data di entrata in vigore della presente legge. Tra la manifestazione della volontà e l'applicazione della tecnica deve intercorrere un termine non inferiore a sette giorni. La volontà può essere revocata da ciascuno dei soggetti indicati dal presente comma fino al momento della fecondazione dell'ovulo. |
4. possibile decisione del medico responsabile della struttura di non procedere alla procreazione medicalmente assistita di cui all'articolo 6, comma 4 della legge n. 40/2004 di seguito descritto:
Fatti salvi i requisiti previsti dalla presente legge, il medico responsabile della struttura può decidere di non procedere alla procreazione medicalmente assistita, esclusivamente per motivi di ordine medico-sanitario. In tale caso deve fornire alla coppia motivazione scritta di tale decisione. |
5. illustrazione della tecnica specificata proposta, in ogni fase della sua applicazione:
N.B. il testo dovrà essere predisposto dal medico responsabile della struttura e fare riferimento all'eventuale induzione della crescita follicolare multipla fino all'inseminazione (per le tecniche in vivo) o all'eventuale trasferimento in utero dell'embrione (per le tecniche in vitro). |
6. Problemi bioetici connessi all'utilizzo della tecnica:
N.B. il testo dovrà essere predisposto dal medico responsabile della struttura e fare riferimento alle possibili implicazioni delle tecniche sulla sensibilità etica individuale, alle ragioni che motivano le misure per la tutela dell'embrione e, in rapporto alla tecnica di procreazione medicalmente assistita utilizzata, alla eventuale fecondazione axtracorporea. |
7. possibili effetti collaterali sanitari conseguenti all'applicazione della tecnica:
N.B. il testo dovrà essere predisposto dal medico responsabile della struttura e fare riferimento ai possibili effetti connessi all'utilizzo dei farmaci che potrebbero anche comportare la comparsa o l'aggravamento di eventuali patologie. |
8. possibili effetti psicologici conseguenti all'applicazione della tecnica:
N.B. il testo dovrà essere predisposto dal medico responsabile della struttura e fare riferimento ai possibili effetti a carico dell'equilibrio personale, della coppia, dello sviluppo psico-affettivo del nuovo nato. |
9. probabilità di successo della tecnica:
N.B. il testo dovrà essere predisposto dal medico
responsabile della struttura e fare riferimento alle percentuali di
successo per ciclo in rapporto all'età della donna, alla causa, alla
durata della sterilità, alla risposta al trattamento farmacologico,
alla tecnica utilizzata. fornendo le percentuali di gravidanza ottenute
dalla struttura e le percentuali presenti in letteratura.
Per quanto concerne i centri di nuova istituzione i dati relativi alle percentuali di successo dei centri medesimi dovranno essere forniti entro e non oltre un anno dall'avvio dell'attività. |
10. possibili rischi per la donna derivanti dalla tecnica:
N.B. il testo dovrà essere predisposto dal medico responsabile della struttura e fare riferimento, a seconda della tecnica, alla sindrome da iperstimolazione, al rischio anestesiologico, al prelievo ovocitario o all'eventuale laparoscopia, all'aumentata incidenza di gravidanze plurime, all'aumentata incidenza di gravidanze tubariche, al peggioramento di condizioni patologiche preesistenti legate all'eventuale gravidanza (in particolar modo in caso di gravidanza plurima, etc.) |
11. possibili rischi per il/i nascituro/i derivanti dalla tecnica:
N.B. il testo dovrà essere predisposto dal medico responsabile della struttura e fare riferimento, a seconda della tecnica, ai rischi per la salute del nascituro/i in caso di gravidanza plurima, alle malformazioni fetali o possibili implicazioni a lungo termine della salute dei nati dipendenti dalla subfertilità e/o dalla procedura impiegata, etc. |
12. grado di invasività della tecnica, specificato per le varie fasi, nei confronti della donna e dell'uomo:
N.B. il testo dovrà essere predisposto dal medico responsabile della struttura e fare riferimento, a seconda della tecnica, al pick-up ovocitario, al prelievo testicolare di spermatozoi, all'eventuale celioscopia, etc. |
13. limiti dell'applicazione della tecnica sugli embrioni di cui all'articolo 14 della legge 40/2004 di seguito descritti:
Articolo 14 (Limiti all'applicazione delle tecniche sugli embrioni)
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14. possibilità di crioconservazione dei gameti maschili e femminili:
a) consento alla crioconservazione a mie spese dei gameti maschili: | SI | ڤ |
NO | ڤ | |
Firma .................................................... | ||
b) consento alla crioconservazione a mie spese dei gameti femminili: | SI | ڤ |
NO | ڤ | |
Firma .................................................... |
15. costi economici dell'intera procedura (qualora si tratti di struttura privata autorizzata):
N.B. il testo dovrà essere predisposto dal medico responsabile della struttura |
Quanto sopra considerato, si esprime consapevolmente la propria volontà di accedere alla tecnica di procreazione medicalmente assistita proposta che verrà applicata non prima di sette giorni dal rilascio della presente dichiarazione.
Data .........................................................................
Sig. (Firma) .................................................................... documento .......................................
Sig.a (Firma) .................................................................. documento .......................................
Il medico che ha effettuato il colloquio .............................................................................
Il medico responsabile della struttura ...............................................................................
16. Consenso al trattamento dei dati personali ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 recante Codice in materia di protezione dei dati personali (fatto salvo il caso in cui l'informativa ed il consenso al trattamento dei dati siano già intervenuti durante i colloqui preliminari).
N.B. il testo dovrà essere predisposto dal medico
responsabile della struttura ai sensi degli articoli 13 e 78 del Codice
ed indicare in particolare, anche in conformità agli elementi indicati
dal Garante per la protezione dei dati personali:
1. le specifiche finalità e modalità del
trattamento cui sono destinati i dati relativi alle tecniche di
procreazione medicalmente assistita ed il preciso ambito per il quale il
consenso è prestato; |
Data .............................................................
Sig. (Firma) .................................................................... documento .......................................
Sig.a (Firma) .................................................................. documento .......................................
Il medico che ha effettuato il colloquio .............................................................................
Il medico responsabile della struttura ...............................................................................