convenzione medicina generale - allegato S - modulo riepilogativo delle prestazioni aggiuntive singole o  multiple soggette ad autorizzazione

Allegato S

Modulo riepilogativo delle prestazioni aggiuntive singole o  multiple soggette ad autorizzazione

(Convenzione 2000)

MODULO RIEPILOGATIVO DELLE PRESTAZIONI AGGIUNTIVE SINGOLE O MULTIPLE SOGGETTE AD AUTORIZZAZIONE.

 

REGIONE ________________ Azienda n. ______ Dott. __________________________

 

Prestazioni autorizzate dalla Azienda ed eseguite in favore dell’assistito:

Sig.____________________ via ___________ cittą __________________Cod. Reg.__________

Tipo di prestazione effettuata: _______________________________________________________

n. progr.

Data di esecuzione

Firma dell’assistito

1

   

2

   

3

   
......    

Data____________________ Firma_____________________________