MODULO RIEPILOGATIVO DELLE PRESTAZIONI AGGIUNTIVE SINGOLE O MULTIPLE SOGGETTE AD AUTORIZZAZIONE.
REGIONE ________________ Azienda n. ______ Dott. __________________________
Prestazioni autorizzate dalla Azienda ed eseguite in favore dell’assistito:
Sig.____________________ via ___________ cittą __________________Cod. Reg.__________
Tipo di prestazione effettuata: _______________________________________________________
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n. progr. |
Data di esecuzione |
Firma dell’assistito |
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1 |
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2 |
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3 |
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Data____________________ Firma_____________________________