convenzione medicina generale - allegato R - modulo riepilogativo delle prestazioni aggiuntive

Allegato R
Modulo riepilogativo delle prestazioni aggiuntive

(Convenzione 2000)

MODULO RIEPILOGATIVO DELLE PRESTAZIONI AGGIUNTIVE

REGIONE ____________________ Azienda n. ______ Dott. _____________________

DATA

COGNOME

NOME

INDIRIZZO

CODICE REG. ASS

TIPO DI PRESTAZIONE

 

 

         

 

 

         

Data____________________ Firma_____________________________