Allegato Q/6

Domanda di partecipazione alla assegnazione degli incarichi vacanti di medicina dei servizi (per trasferimento)

(Convenzione 2000)

RACCOMANDATA

All’Azienda USL ________________

______________________________

Il sottoscritto Dott. _______________________________nato a ______________________________ prov. ___ il _______________________ M � F � codice fiscale  _____________________________

Residente a __________________________ prov. ____ via _________________________________ n. _____ CAP ______ tel. _________________, a far data dal ________________ Azienda di residenza ____________________, e residente nel territorio della Regione _________________ dal ___________, titolare di incarico a tempo indeterminato per la medicina dei servizi presso la Azienda n. _____ di ____________________________, della Regione ___________________, dal ____________ e con anzianità complessiva di medicina dei servizi pari a mesi ______________,

FA DOMANDA DI TRASFERIMENTO

secondo quanto previsto dall’articolo 9, dell’Allegato "N" all’Accordo collettivo nazionale per la medicina generale di cui al D.P.R. ___________, per l’assegnazione degli incarichi vacanti di medicina dei servizi pubblicati sul Bollettino Ufficiale della Regione ________________n. ________ del ______________, e segnatamente per i seguenti incarichi:

ASL _____ Presidio____________________      ASL _____ Presidio___________________________

ASL _____ Presidio____________________      ASL _____ Presidio___________________________

ASL _____ Presidio____________________      ASL _____ Presidio___________________________

ASL _____ Presidio____________________      ASL _____ Presidio___________________________

ASL _____ Presidio____________________      ASL _____ Presidio___________________________

ASL _____ Presidio____________________      ASL _____ Presidio___________________________

ASL _____ Presidio____________________      ASL _____ Presidio___________________________

Allega alla presente la documentazione o autocertificazione e dichiarazione sostitutiva atta a comprovare il diritto a concorrere ai sensi dell’articolo 9 dell'allegato N al D.P.R. _____________ e l’anzianità complessiva di servizio in medicina dei servizi:

allegati n. __ (____________________) documenti.

Chiede che ogni comunicazione in merito venga indirizzata presso:

� il domicilio sotto indicato:

c/o _______________________Comune _______________________ CAP _________ provincia ____

indirizzo _____________________________________________________________ n. __________

Data _________________________ firma per esteso _________________________________