Allegato Q/5

Domanda di partecipazione alla assegnazione degli incarichi vacanti di emergenza sanitaria territoriale
(per trasferimento)

(Convenzione 2000)

RACCOMANDATA

All’Azienda USL ________________

Il sottoscritto Dott. ________________________________nato a ______________________________ prov. ___ il _______________________ M � F � codice fiscale _______________________________

Residente a __________________________ prov. ____ via _________________________________ n. _____ CAP ______ tel. _________________, a far data dal ________________ Azienda di residenza ____________________, e residente nel territorio della Regione ___________________ dal _________, titolare di incarico a tempo indeterminato per la emergenza sanitaria territoriale presso la Azienda n. _____ di _______________________della Regione ___________________, dal ____________ e con anzianità complessiva di emergenza sanitaria territoriale pari a mesi ______________,

FA DOMANDA DI TRASFERIMENTO

secondo quanto previsto dall’articolo 63, comma 4, lettera a) dell’Accordo collettivo nazionale per la medicina generale di cui al D.P.R. ___________, di assegnazione degli incarichi vacanti di emergenza sanitaria territoriale pubblicati sul Bollettino Ufficiale della Regione ______________________ n. ________ del ______________, e segnatamente per i seguenti incarichi:

ASL _____ Presidio__________________      ASL _____ Presidio___________________________

ASL _____ Presidio__________________      ASL _____ Presidio___________________________

ASL _____ Presidio__________________      ASL _____ Presidio___________________________

ASL _____ Presidio__________________      ASL _____ Presidio___________________________

ASL _____ Presidio__________________      ASL _____ Presidio___________________________

ASL _____ Presidio__________________       ASL _____ Presidio___________________________

ASL _____ Presidio__________________       ASL _____ Presidio___________________________

Allega alla presente la documentazione o autocertificazione e dichiarazione sostitutiva atta a comprovare il diritto a concorrere ai sensi dell’articolo 63, comma 4, lettera a) del D.P.R. _____________ e l’anzianità complessiva di incarico in emergenza sanitaria territoriale:

allegati n. __ (____________________) documenti.

Chiede che ogni comunicazione in merito venga indirizzata presso:

� il domicilio sotto indicato:

c/o _________________________ Comune ___________________ CAP _________ provincia ____

indirizzo _____________________________________________________________ n. __________

Data _________________________ firma per esteso _________________________________