convenzione medicina generale - allegato Q4 - domanda di partecipazione alla assegnazione degli incarichi vacanti di continuitÓ assistenziale (per trasferimento)

Allegato Q/4

Domanda di partecipazione alla assegnazione degli incarichi vacanti di continuitÓ assistenziale
(per trasferimento)

(Convenzione 2000)

RACCOMANDATA

All’Assessorato alla SanitÓ della

Regione ___________________

 

Il sottoscritto Dott. ____________________________nato a ______________________________ prov. ___ il _______________________ M É F É codice fiscale __________________________________

Residente a __________________________ prov. ____ via_________________________________ n. _____ CAP ______ tel. _________________, a far data dal ________________ A.S.L. di residenza ____________________, e residente nel territorio della Regione _________________________ dal ___________, titolare di incarico a tempo indeterminato per la ContinuitÓ Assistenziale presso la Azienda n. _____ di __________________________ della Regione ____________________, dal ____________ e con anzianitÓ complessiva di ContinuitÓ Assistenziale pari a mesi ______________,

FA DOMANDA DI TRASFERIMENTO

secondo quanto previsto dall’articolo 49, comma 2, lettera a) dell’Accordo collettivo nazionale per la medicina generale di cui al D.P.R. ___________, di assegnazione degli incarichi vacanti per la continuitÓ assistenziale pubblicati sul Bollettino Ufficiale della Regione __________________ n. ________ del ______________, e segnatamente per i seguenti incarichi:

Inc. n__ Ambito_________________ ASL __      Inc. n__ Ambito____________________ ASL __

Inc. n__ Ambito_________________ ASL __      Inc. n__ Ambito____________________ ASL __

Inc. n__ Ambito_________________ ASL __      Inc. n__ Ambito____________________ ASL __

Inc. n__ Ambito_________________ ASL __      Inc. n__ Ambito____________________ ASL __

Inc. n__ Ambito_________________ ASL __      Inc. n__ Ambito____________________ ASL __

Inc. n__ Ambito_________________ ASL __      Inc. n__ Ambito____________________ ASL __

Inc. n__ Ambito_________________ ASL __      Inc. n__ Ambito____________________ ASL __

Inc. n__ Ambito_________________ ASL __      Inc. n__ Ambito____________________ ASL _

Allega alla presente la documentazione o autocertificazione e dichiarazione sostitutiva atta a comprovare il diritto a concorrere ai sensi dell’articolo 49, comma 2, lettera a) del D.P.R. _____________ e l’anzianitÓ complessiva di incarico in ContinuitÓ Assistenziale:

allegati n. __ (____________________) documenti.

Chiede che ogni comunicazione in merito venga indirizzata presso:

É la propria residenza

É il domicilio sotto indicato:

c/o ________________________ Comune _____________________ CAP _________ provincia ____

indirizzo _______________________________________________________________ n. ________

Data _________________________ firma per esteso _________________________________