Allegato Q/3

Domanda di partecipazione alla assegnazione degli ambiti territoriali carenti di assistenza primaria (per trasferimento)

(Convenzione 2000)

RACCOMANDATA

All’Assessorato alla Sanità della

Regione ___________________

Il sottoscritto Dott. _______________________________nato a ______________________________ prov. ___ il _______________________ M F codice fiscale _________________________________

Residente a __________________________ prov. ____ via_________________________________ n. _____ CAP ______ tel. _________________, a far data dal ________________ e residente nel territorio della Regione _________________________ dal ___________, titolare di incarico a tempo indeterminato per l’assistenza primaria presso la Azienda Sanitaria Locale n. _______ di _______________, per l’ambito territoriale di _____________________ della Regione ______________________________, dal ____________ e con anzianità complessiva di assistenza primaria pari a mesi ______________,

FA DOMANDA DI TRASFERIMENTO

secondo quanto previsto dall’articolo 20, comma 4, lettera a) dell’Accordo collettivo nazionale per la medicina generale di cui al D.P.R. ___________, per l’assegnazione degli ambiti territoriali carenti per l’assistenza primaria pubblicati sul Bollettino Ufficiale della Regione ____________ n. ________ del ____________, e segnatamente per i seguenti ambiti:

Ambito_____________________ ASL _______      Ambito_____________________ ASL _______

Ambito_____________________ ASL _______      Ambito_____________________ ASL _______

Ambito_____________________ ASL _______      Ambito_____________________ ASL _______

Ambito_____________________ ASL _______      Ambito_____________________ ASL _______

Ambito_____________________ ASL _______      Ambito_____________________ ASL _______

Ambito_____________________ ASL _______      Ambito_____________________ ASL _______

Ambito_____________________ ASL _______      Ambito_____________________ ASL _______

Allega alla presente la documentazione o autocertificazione e dichiarazione sostitutiva atta a comprovare il diritto a concorrere ai sensi dell’articolo 20, comma 4, lettera a) del D.P.R. _____________ e l’anzianità complessiva di incarico in assistenza primaria:

allegati n. __ (____________________) documenti.

Chiede che ogni comunicazione in merito venga indirizzata presso:

� il domicilio sotto indicato:

c/o ________________________ Comune _____________________ CAP _________ provincia ____

indirizzo ______________________________________________________________ n. __________

 Data _________________________ firma per esteso ________________________________