convenzione medicina generale - allegato Q2 - domanda di partecipazione alla assegnazione degli incarichi vaganti di emergenza sanitaria territoriale (per graduatoria)

Allegato Q/2

Domanda di partecipazione alla assegnazione degli incarichi vaganti di emergenza sanitaria territoriale
(per graduatoria)

(Convenzione 2000)

RACCOMANDATA

 

All’Assessorato alla SanitÓ della

Regione ___________________

 

Il sottoscritto Dott. _______________________________nato a ______________________________ prov. ___ il _______________________ M É F É codice fiscale ______________________________

Residente a ______________________ prov. ____ via_____________________________________ n. _____ CAP ______ tel. _________________, a far data dal ________________, A.S.L. di residenza ____________________, a far data dal __________________, e residente nel territorio della Regione _________________________ dal ___________, inserito nella graduatoria unica regionale di cui all’articolo 2 del D.P.R. _____

FA DOMANDA

secondo quanto previsto dall’articolo 63, comma 4, lettera b) dell’Accordo collettivo nazionale per la medicina generale di cui al D.P.R. ___________, di assegnazione degli incarichi vacanti di emergenza sanitaria territoriale pubblicati sul Bollettino Ufficiale della Regione ______________ n. ________ del ___________, e segnatamente per i seguenti incarichi:

Presidio______________________ ASL _____         Presidio_______________________ ASL _____

Presidio______________________ ASL _____         Presidio_______________________ ASL _____

Presidio______________________ ASL _____         Presidio_______________________ ASL _____

Presidio______________________ ASL _____         Presidio_______________________ ASL _____

Presidio______________________ ASL _____         Presidio_______________________ ASL _____

Presidio______________________ ASL _____         Presidio_______________________ ASL _____

Presidio______________________ ASL _____         Presidio_______________________ ASL _____

Presidio______________________ ASL _____         Presidio_______________________ ASL _____

Il sottoscritto dichiara di essere titolare di ContinuitÓ Assistenziale presso la Azienda ____ della Regione _______________________________.

Chiede che ogni comunicazione in merito venga indirizzata presso:

É la propria residenza

É il domicilio sotto indicato:

c/o _________________________ Comune ___________________ CAP _________ provincia ____

indirizzo _____________________________________________________________ n. __________

Allega alla presente certificato storico di residenza o autocertificazione e dichiarazione sostitutiva.

Data _________________________ firma per esteso _________________________________