convenzione medicina generale - allegato Q1 - domanda di partecipazione alla assegnazione degli incarichi vaganti di continuitą assistenziale (per graduatoria)

Allegato Q/1

Domanda di partecipazione alla assegnazione degli incarichi vaganti di continuitą assistenziale
(per graduatoria)

(Convenzione 2000)

RACCOMANDATA

 

All’Assessorato alla Sanitą della

Regione ___________________

 

Il sottoscritto Dott. ________________________________nato a ______________________________ prov. ___ il _______________________ M  F  codice fiscale _______________________________

Residente a __________________________ prov. ____ via_________________________________  n. _____ CAP ______ tel. _________________, a far data dal ________________, A.S.L. di residenza ____________________, e residente nel territorio della Regione __________________dal ___________, inserito nella graduatoria unica regionale di cui all’articolo 2 del D.P.R. _____

FA DOMANDA

secondo quanto previsto dall’articolo 49, comma 2, lettera b) dell’Accordo collettivo nazionale per la medicina generale di cui al D.P.R. ___________, di assegnazione degli incarichi vacanti per la continuitą assistenziale pubblicati sul Bollettino Ufficiale della Regione ________________ n. ________ del ______________, e segnatamente per i seguenti incarichi:

Inc. n__ Ambito__________________ ASL ___    Inc. n__ Ambito___________________ ASL ___

Inc. n__ Ambito__________________ ASL ___    Inc. n__ Ambito___________________ ASL ___

Inc. n__ Ambito__________________ ASL ___    Inc. n__ Ambito___________________ ASL ___

Inc. n__ Ambito__________________ ASL ___    Inc. n__ Ambito___________________ ASL ___

Inc. n__ Ambito__________________ ASL ___    Inc. n__ Ambito___________________ ASL ___

Inc. n__ Ambito__________________ ASL ___    Inc. n__ Ambito___________________ ASL ___

Inc. n__ Ambito__________________ ASL ___    Inc. n__ Ambito___________________ ASL ___

Chiede a tal fine, in osservanza di quanto previsto dall’articolo 3, comma 6 e comma 8 del D.P.R. ______, di poter accedere alla riserva di assegnazione, come appresso indicato (barrare una sola casella; in caso di barratura di entrambe le caselle o mancata indicazione della riserva prescelta, la domanda non potrą essere valutata):

 riserva per i medici in possesso del titolo di formazione specifica in medicina generale di cui al D.L.vo 256/91 (articolo 3, comma 6, lettera a), D.P.R. ________);

 riserva per i medici in possesso del titolo equipollente (articolo 3, comma 6, lettera b), D.P.R. _________).

Chiede che ogni comunicazione in merito venga indirizzata presso:

 la propria residenza

 il domicilio sotto indicato:

c/o ________________________ Comune _____________________ CAP _________ provincia ____

indirizzo _______________________________________________________________ n. _______.

Allega alla presente certificato storico di residenza o autocertificazione e dichiarazione sostitutiva.

Data _________________________ firma per esteso _________________________________