Allegato Q

Domanda di partecipazione alla assegnazione degli ambiti territoriali carenti di assistenza primaria (per graduatoria)

(Convenzione 2000)

RACCOMANDATA

All’Assessorato alla Sanità della

Regione ___________________

Il sottoscritto Dott. ___________________________________________nato a ___________________ prov. ___ il _______________________ M � F � codice fiscale _______________________________

Residente a __________________________ prov. ____ via ________________________________ n. _____ CAP ______ tel. _________________, a far data dal ________________, A.S.L. di residenza ____________________, e residente nel territorio della Regione _________________ dal ___________, inserito nella graduatoria unica regionale di cui all’articolo 2 del D.P.R. _____

FA DOMANDA

secondo quanto previsto dall’articolo 20, comma 4, lettera b) dell’Accordo collettivo nazionale per la medicina generale di cui al D.P.R. ___________, di assegnazione degli ambiti territoriali carenti per l’assistenza primaria pubblicati sul Bollettino Ufficiale della Regione _________________ n. ________ del ______________, e segnatamente per i seguenti ambiti:

Ambito_______________________ ASL _______    Ambito______________________ ASL _______

Ambito_______________________ ASL _______    Ambito______________________ ASL _______

Ambito_______________________ ASL _______    Ambito______________________ ASL _______

Ambito_______________________ ASL _______    Ambito______________________ ASL _______

Ambito_______________________ ASL _______    Ambito______________________ ASL _______

Ambito_______________________ ASL _______    Ambito______________________ ASL _______

Ambito_______________________ ASL _______    Ambito______________________ ASL _______

Chiede a tal fine, in osservanza di quanto previsto dall’articolo 3, comma 6 e comma 8 del D.P.R. ______, di poter accedere alla riserva di assegnazione, come appresso indicato (barrare una sola casella; in caso di barratura di entrambe le caselle o mancata indicazione della riserva prescelta, la domanda non potrà essere valutata):

� riserva per i medici in possesso del titolo equipollente (articolo 3, comma 6, lettera b), D.P.R. _________).

Chiede che ogni comunicazione in merito venga indirizzata presso:

� il domicilio sotto indicato:

c/o ___________________________ Comune __________________ CAP _________ provincia ____

indirizzo _____________________________________________________________ n. __________

Allega alla presente certificato storico di residenza o autocertificazione e dichiarazione sostitutiva.

Data _________________________ firma per esteso _________________________________