convenzione medicina generale - allegato L: dichiarazione informativa

Allegato L
(artt.7, 20 e 49)

Dichiarazione informativa
(dichiarazione sostitutiva di atto notorio)

(Convenzione 2000)

Il sottoscritto Dott. _________________________________________________________________

nato a ___________________________________________ il _____________________ residente in

__________________________ Via/Piazza __________________________________ n° _________

iscritto all'Albo dei _____________________________________________________ della Provincia di

__________________________________ ai sensi e agli effetti dell'art. 4, legge 4 gennaio 1968, n° 15

dichiara formalmente di

     

  1. essere - non essere (1) titolare di rapporto di lavoro dipendente a tempo pieno, a tempo definito, a tempo parziale, anche come incaricato o supplente, presso soggetti pubblici o privati (2):

Soggetto ___________________________________ ore settimanali ___________________

Via ___________________________________ Comune di _________________________

Tipo di rapporto di lavoro ____________________________________________________

Periodo: dal __________________________________________

     

  1. essere/non essere (1) titolare di incarico come medico di medicina generale ai sensi del D.P.R. ______________ con massimale di n° ________ scelte e con n° _________ scelte in carico con riferimento al riepilogo mensile del mese di ________________Azienda ___________
  2. essere/non essere (1) titolare di incarico come medico pediatra di libera scelta ai sensi del D.P.R. ______________ con massimale di n° _____ scelte

Periodo: dal _______________________________

  1. essere/non essere (1) titolare di incarico a tempo indeterminato o a tempo determinato (1) come specialista ambulatoriale convenzionato interno: (2)

Azienda ________________ branca ____________________________ ore sett._______

Azienda ________________ branca ____________________________ ore sett._______

  1. essere/non essere (1) iscritto negli elenchi dei medici specialisti convenzionati esterni: (2)

Provincia _______________________________ branca___________________________

Periodo: dal _______________________________

  1. avere/non avere (1) un apposito rapporto instaurato ai sensi dell'art. 8, c. 5, decreto legislativo n° 502/92 e successive modificazioni:

Azienda_______________________ Via_______________________________________

Tipo di attività____________________________________________________________

Periodo: dal _______________________________

  1. essere/non essere (1) titolare di incarico di guardia medica, nella continuità assistenziale o nella emergenza sanitaria territoriale a tempo indeterminato o a tempo determinato (1), nella Regione _____________ o in altra regione (2):

Regione _______________________ Azienda _____________________ ore sett._______

in forma attiva - in forma di disponibilità (1)

  1. essere/non essere iscritto (1) a corso di formazione in medicina generale di cui al Decreto L.vo n. 256/91 o a corso di specializzazione di cui al Decreto Leg.vo n. 257/91, e corrispondenti norme di cui al D.L.vo n. 368/99:

Denominazione del corso______________________________________________________

Soggetto pubblico che lo svolge_________________________________________________

Inizio: dal _________________________________________

  1. operare/non operare (1) a qualsiasi titolo in e/o per conto di presidi, stabilimenti, istituzioni private convenzionate o che abbiano accordi contrattuali con le Aziende ai sensi dell’art. 8-quinquies del decreto legislativo n. 502/92 e successive modificazioni (2):

Organismo _________________________________________ ore sett.________________

Via _________________________________ Comune di____________________________

Tipo di attività______________________________________________________________

Tipo di rapporto di lavoro_____________________________________________________

Periodo: dal_______________________________________________________________

  1. operare/non operare (1) a qualsiasi titolo in presidi, stabilimenti, istituzioni private non convenzionate o non accreditate e soggette ad autorizzazione ai sensi dell'art. 43, delle legge 833/78 (2):

Organismo __________________________________________ ore sett.________________

Via _________________________________ Comune di____________________________

Tipo di attività______________________________________________________________

Tipo di rapporto di lavoro_____________________________________________________

Periodo: dal________________________________________________________________

  1. svolgere/non svolgere (1) funzioni di medico di fabbrica (2) o di medico competente ai sensi della legge n. 626/93:

Azienda___ __________________________________________ ore sett._______________

Via _________________________________ Comune di____________________________

Periodo: dal________________________________________________________________

  1. svolgere/non svolgere (1) per conto dell'INPS o dell'Azienda di iscrizione funzioni fiscali nell'ambito territoriale del quale può acquisire scelte: (2)

Azienda _____________________________ Comune di_____________________________

Periodo: dal________________________________________________________________

  1. avere/non avere (1) qualsiasi forma di cointeressenza diretta o indiretta e qualsiasi rapporto di interesse con case di cura private e industrie farmaceutiche: (2)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Periodo: dal________________________________________________________________

  1. essere/non essere (1) titolare o compartecipe di quote di imprese o esercitare/non esercitare attività che possono configurare conflitto di interessi col rapporto di lavoro con il Servizio sanitario nazionale:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

  1. fruire/non fruire (1) del trattamento ordinario o per invalidità permanente da parte del fondo di previdenza competente di cui al decreto 14.10.1976 Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale:

Periodo: dal ________________________________________________________________

  1. svolgere/non svolgere (1) altra attività sanitaria presso soggetti pubblici o privati oltre quelle sopra evidenziate (indicare qualsiasi altro tipo di attività non compreso nei punti precedenti; in caso negativo scrivere nessuna):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Periodo: dal________________________________________________________________

  1. essere/non essere (1) titolare di incarico nella medicina dei servizi o nelle attività territoriali programmate, a tempo determinato o a tempo indeterminato (1) (2):

Azienda ___________________________ Comune _____________________ ore sett._____

Tipo di attività______________________________________________________________

Periodo: dal________________________________________________________________

  1. operare/non operare (1) a qualsiasi titolo per conto di qualsiasi altro soggetto pubblico, esclusa attività di docenza e formazione in medicina generale comunque prestata (non considerare quanto eventualmente da dichiarare relativamente al rapporto di dipendenza ai nn. 1, 2, 3 o ai rapporti di lavoro convenzionato ai nn. 4, 5, 6, 7):

Soggetto pubblico___________________________________________________________

Via __________________________________ Comune di___________________________

Tipo di attività______________________________________________________________

Tipo di rapporto di lavoro:_____________________________________________________

Periodo: dal________________________________________________________________

  1. essere/non essere titolare (1) di trattamento di pensione a: (2)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Periodo: dal________________________________________________________________

  1. fruire/non fruire (1) del trattamento di adeguamento automatico della retribuzione o della pensione alle variazioni del costo della vita (2):

soggetto erogante il trattamento di adeguamento____________________________________

________________________________________________________________________

Periodo: dal_______________________________________________________________

 

 

NOTE: _______________________________________________________________________

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Dichiaro che le notizie sopra riportate corrispondono al vero.

In fede

Data _____________________________ Firma _____________________________

 

(1) - cancellare la parte che non interessa

(2) - completare con le notizie richieste, qualora lo spazio non fosse sufficiente utilizzare quello in calce al foglio alla voce "NOTE"