convenzione medicina generale - allegato E - scheda di accesso in ospedale

Allegato E

Scheda di accesso in ospedale

(Convenzione 2000)

Caro collega,

invio in ospedale .l. paziente signor ................................................................

1) Motivo del ricovero ............................................................................................................................

................................................................................................................................................................

2) Accertamenti eventualmente effettuati e terapia praticata in atto

................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

3) Dati estratti dalla scheda sanitaria

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

Sono disponibile, previo contatto telefonico, ad ulteriori consultazioni durante il periodo di ricovero.

Ti segnalo l'opportunità che al termine del ricovero mi sia cortesemente inviata una esauriente relazione clinica.

....................., Lì .........................

Dott. _____________________________

Recapito telefonico: _________________