convenzione medicina generale - allegato A - domanda per la graduatoria regionale di medicina generale

Allegato A

Domanda di partecipazione alla graduatoria regionale di medicina generale

(Convenzione 2000)

RACCOMANDATA

Bollo

All’Assessorato alla Sanità

Regione _________________________

Il sottoscritto Dott. __________________________________________nato a _____________________________ prov. il _______________________ M F codice fiscale

Comune di residenza ___________________________________________________________ prov. ________

indirizzo _____________________________________________ n. ________ CAP tel. _____________

Azienda U.S.L. di residenza _______________________________________

CHIEDE

secondo quanto previsto dall’Accordo collettivo nazionale per la medicina generale ex art. 8 del decreto legislativo 30.12.92, n. 502, e successive modificazioni, di essere inserito nella graduatoria regionale di medicina generale, a valere per l’anno ____,

A tal fine acclude alla presente la seguente documentazione:

n. 1 Certificato di iscrizione all’Ordine dei Medici di ___________________rilasciato il _____________(v.nota)

n. ______Documenti relativi ai titoli in suo possesso - valutabili ai fini della graduatoria predetta - e specificati nel prospetto interno;

ovvero autocertificazione e dichiarazione sostitutiva.

Chiede che ogni comunicazione venga indirizzata presso:

la propria residenza

il domicilio sotto indicato:

c/o _____________________________________ Comune ________________________ provincia

indirizzo ________________________________________ n. __________ CAP

Data _________________________ firma per esteso _________________________________

AVVERTENZE IMPORTANTI

L’attestazione dell’Ordine dei Medici deve avere la data di rilascio non antecedente a 6 mesi dalla data di presentazione della domanda. La mancata presentazione di questo documento o la sua incompletezza comporta l’esclusione dalla graduatoria.
I documenti comprovanti il possesso dei titoli dichiarati devono essere in originale o copia autentica, in regola con le norme sull’imposta di bollo, secondo le disposizioni di legge vigenti.
Il certificato di laurea, rilasciato dalla Università degli studi, deve essere allegato anche se la votazione ivi riportata non dà diritto a punteggio, tranne se già agli atti.
I documenti allegati alla domanda per l’inserimento nella graduatoria eventualmente presenti negli anni precedenti, sono acquisiti agli atti purché ne venga fatto espresso riferimento e sempre che siano tali da poterne consentire la valutazione. Dovrà invece essere allegata tutta la documentazione relativa a titoli ed attività svolti successivamente alla data di scadenza della precedente domanda e fino al 31 dicembre dell’anno precedente all’inoltro ella presente domanda.
La documentazione allegata deve essere tale da poterne consentire la valutazione, non si terrà conto di quella dalla quale non è possibile dedurre i dati di valutazione o di quella mancante rispetto a quanto dichiarato dal medico.

VALUTAZIONE TITOLI ED ATTIVITÀ SVOLTA

DA RIEMPIRE A CURA DEL MEDICO			PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO
A	B	I Titoli accademici o di studio
(1)	(2)	Diploma di laurea conseguito con voti da 100 a 104 (punti 0,30) - voto _________________/110	= p.
		Diploma di laurea conseguito con voti da 105 a 109 (punti 0,50) - voto _________________/110	= p.
		Diploma di laurea conseguito con voti 110/110 e 110/110 e lode (punti 1,00) - voto _________________/110	= p.
		Specializzazione o libera docenza in medicina generale o disciplina equipollente ai sensi del D.M. 10.3.83 tab. B (punti 2,00) specializzazione in ____________________________________ specializzazione in ____________________________________	Totale n. X 2,00 = p.
		Specializzazione o libera docenza nelle discipline affini alla medicina generale, ai sensi del D.M. 10.3.83 tab. B (punti 0,50) specializzazione in ____________________________________ specializzazione in ____________________________________	Totale n. x 0,50 = p.
		Attestato di formazione in medicina generale di cui all’art. 1, comma 2 o all’art. 2, comma 2, del decreto legislativo n. 256/91. (punti 7,20) _______________________________	Totale n.
		II Titoli di servizio
		Medico di assistenza primaria convenzionato, compresa attività svolta in qualità di associato (0,20 punti per mese di attività) dal _____________ al _________ dal _____________ al _________ dal _____________ al _________	= m. gg. = m. gg = m. gg Totale m. x 0,20 = p.
		Stessa attività di cui al punto precedente prestata nell’ambito della Regione nella cui graduatoria si chiede l’inserimento. (0,30 punti per mese di attività) dal ______________ al _____________ dal ______________ al _____________ dal ______________ al _____________ dal ______________ al _____________	= m. gg. = m. gg. = m. gg = m. gg Totale m. x 0,30 = p.

DA RIEMPIRE A CURA DEL MEDICO		PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO
	Attività di sostituzione del medico di assistenza primaria convenzionato solo se svolta con riferimento a più di 100 utenti e per periodi non inferiori a 5 giorni continuativi (0,20 punti per mese di attività) dal _____________ al _________ dal _____________ al _________ dal _____________ al _________ dal _____________ al _________ dal _____________ al _________	= m. gg. = m. gg. = m. gg. = m. gg = m. gg Totale m. x 0,20 = p.
	Stessa attività di cui al punto precedente dovuta ad attività sindacale e sostituzioni d’ufficio anche se di durata inferiore a 5 gg. (3). Le sostituzioni effettuate su base oraria ai sensi dell’art. 23 sono valutate con gli stessi criteri di cui al Titolo II, lett. c) (0,20 punti per mese di attività) dal ____________________ al ________ dal ____________________ al ________ dal ____________________ al ________ dal ____________________ al ________	= m. gg. = m. gg. = m. gg = m. gg Totale m. x 0,20 = p.
	Servizio effettivo con incarico a tempo indeterminato o di sostituzione di continuità assistenziale (0,20 punti per mese, ragguagliato a 96 ore di attività) U.S.L. _____ dal ______ al ______ ore _____ U.S.L. _____ dal ______ al ______ ore _____ U.S.L. _____ dal ______ al ______ ore _____ U.S.L. _____ dal ______ al ______ ore _____ U.S.L. _____ dal ______ al ______ ore _____	= m. gg. = m. gg. = m. gg. = m. gg = m. gg Totale m. x 0,20 = p.
	Servizio effettivo con incarico a tempo indeterminato o di sostituzione nella medicina dei servizi (0,20 punti per mese, ragguagliato a 96 ore di attività) U.S.L. _____ dal ______ al ______ ore _____ U.S.L. _____ dal ______ al ______ ore _____ U.S.L. _____ dal ______ al ______ ore _____ U.S.L. _____ dal ______ al ______ ore _____ U.S.L. _____ dal ______ al ______ ore _____	= m. gg. = m. gg. = m. gg. = m. gg = m. gg Totale m. x 0,20 = p.

DA RIEMPIRE A CURA DEL MEDICO			PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO
		Servizio di Attività Territoriali Programmate ai sensi del Capo IV del presente Accordo (0,20 punti per mese) U.S.L. _____ dal ______ al ______ U.S.L. _____ dal ______ al ______ U.S.L. _____ dal ______ al ______ U.S.L. _____ dal ______ al ______	= m. gg. = m. gg. = m. gg = m. gg Totale m. x 0,20 = p.
		Servizio effettivo con incarico a tempo indeterminato o di sostituzione nella emergenza sanitaria territoriale (0,20 punti per mese di attività) U.S.L. _____ dal ______ al ______ U.S.L. _____ dal ______ al ______ U.S.L. _____ dal ______ al ______ U.S.L. _____ dal ______ al ______ U.S.L. _____ dal ______ al ______	= m. gg. = m. gg. = m. gg. = m. gg = m. gg Totale m. x 0,20 = p.
		Attività programmata nei servizi territoriali di continuità assistenziale o di emergenza sanitaria territoriale in forma di reperibilità ai sensi del presente accordo (0,05 punti per mese, ragguagliato a 96 ore di attività) U.S.L. _____ dal ______ al ______ ore _____ U.S.L. _____ dal ______ al ______ ore _____ U.S.L. _____ dal ______ al ______ ore _____	= m. gg. = m. gg = m. gg Totale m. x 0,05 = p.
		Attività medica nei servizi di assistenza stagionale nelle località turistiche organizzati dalle Regioni o dalle Aziende: (0,20 punti per mese) U.S.L. _____ dal ______ al ______ ore _____ U.S.L. _____ dal ______ al ______ ore _____ U.S.L. _____ dal ______ al ______ ore _____ U.S.L. _____ dal ______ al ______ ore _____	= m. gg. = m. gg. = m. gg = m. gg Totale m. x 0,20 = p.
	**	Servizio militare di leva o sostitutivo nel servizio civile, svolto dopo il conseguimento del diploma di laurea in medicina, anche in qualità di ufficiale medico di complemento (0,10 punti per mese per un massimo di 12 mesi) dal _____________ al ____________	Totale m. x0,10 = p.

DA RIEMPIRE A CURA DEL MEDICO			PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO
		Servizio militare di leva o sostitutivo nel servizio civile, svolto dopo il conseguimento del diploma di laurea in medicina, anche in qualità di ufficiale medico di complemento, ed in concomitanza di incarico, anche provvisorio, di medicina generale (D.P.R. ______), limitatamente al periodo di concomitanza. (0,20 punti per mese) dal _____________ al ________	Totale m. x0,20 = p.
		Attività di medico pediatra di libera scelta, anche in forma di sostituzione, se svolta con riferimento ad almeno 70 utenti e per periodi non inferiori a 5 giorni continuativi (3) (0,10 punti per mese di attività) dal ____________________ al ________ dal ____________________ al ________ dal ____________________ al ________	= m. gg. = m. gg = m. gg Totale m. x 0,10 = p.
		Attività come medico specialista ambulatoriale nella branca di medicina interna, e medico generico di ambulatorio ex enti mutualistici, medico fiduciario e medico di ambulatorio convenzionato con il Ministero della Sanità per il servizio di assistenza ai naviganti. (0,05 punti per mese di attività) dal ____________________ al ________ dal ____________________ al ________ dal ____________________ al ________	= m. gg. = m. gg = m. gg Totale m. x 0,05 = p.
	**	Astensione obbligatoria per gravidanza e puerperio durante il periodo di incarico nell’area della medicina generale (fino ad un massimo di mesi cinque per ogni evento); (0,20 punti per mese) dal ____________________ al ________ dal ____________________ al ________ dal ____________________ al ________	= m. gg. = m. gg = m. gg Totale m. x 0,20 = p.
		Astensione obbligatoria per gravidanza e puerperio durante il periodo di incarico di assistenza primaria nell’ambito della regione nella cui graduatoria si chiede l’inserimento (fino ad un massimo mesi cinque per ogni evento); (0,30 punti per mese) dal ____________________ al ________ dal ____________________ al ________ dal ____________________ al ________	= m. gg. = m. gg = m. gg Totale m. x 0,30 = p.
		firma del medico __________________________________	Totale punteggio complessivo __________________

1) Barrare la colonna "A" in corrispondenza dei titoli che sono stati allegati alla presente domanda.

2) Barrare la colonna "B" in corrispondenza dei titoli che sono stati presentati in occasione di precedenti domande e sono acquisiti agli atti e siano tali da poterne consentire la valutazione.

3) Le sostituzioni sono valutabili solo se effettuate a medico di medicina generale con più di 100 utenti, e a medico pediatra con almeno 70 utenti. Tali indicazioni devono essere espressamente dichiarate nel certificato rilasciato dall’Ente interessato.